40 år siden Alma Ata-deklarasjonen – er den fortsatt aktuell?

I 1978 inviterte WHO til en stor konferanse om primærhelsetjenesten i Alma Ata i Kasakhstan. 134 land og 67 internasjonale organisasjoner deltok.Norge var representert med fire personer.

Fra WHO-konferansen i Alma Ata, 1978

Red. anm.: I 2018 er det 40 år siden Alma Ata-deklarasjonen ble lansert og vedtatt av Verdens helseorganisasjon (WHO). Er deklarasjon fortsatt «liv laga» hva angår formål, relevans og aktualitet? Utposten har stilt spørsmålet til Gisle Roksund – og i denne kronikken deler han sine refleksjoner.

Konferansen endte opp med den berømte deklarasjonen, hvor primærhelsetjenesten ble definert som hovedmiddelet til å nå målet «Helse for alle i år 2000» (1).

Deklarasjonen inneholdt store ord om likhet og sosial rettferdighet.Og primærhelsetjenesten skulle være nøkkelen til suksess. Jeg skrev en artikkel om dette for ti år siden i Utposten (2) om bakgrunnen og utviklingen fram til 2008. Hvordan er det så gått siden?

Politikken

Målt med harde endepunkter står vel mine formuleringer fra 2008 seg: De sosiale forskjellene er globalt sett knapt blitt mindre. Forskjeller mellom fattige og rike er heller blitt større. Både globalt og nasjonalt.Skjønt noe positivt er skjedd. Global fattigdom er halvert, dødelighet for barn under fem år er halvert, og et økt antall HIV-positive får behandling (3).

Politisk ser vi i vår vestlige del av verden en økende prioritering av individuelle og kommersielle løsninger på bekostning av kollektive og offentlige løsninger. Mange lever i en velstand som verden aldri har sett maken til. Men vi ser en betydelig økt konkurranse, hvor noen vinner og andre nødvendigvis må tape og falle utenfor. Dette fører til en økt polarisering og til økte spenninger med påfølgende økt ekstremisme, religiøst og politisk.

I denne sammenhengen kan jeg ikke unnlate å kommentere en ny type uvirkelighet som nå beskrives. Jeg tenker på den nye mediale verden som er forsterket etter Trumps inntreden på den internasjonale arenaen, hvor «fake news» florerer og hvor informasjon spisses og tilpasses ulike grupper og personer slik at holdninger og synspunkter sementeres og forsterkes.Motforestillinger og nyanser uteblir. Dette bidrar til økte motsetninger og mindre gjensidig forståelse. Det er etter min oppfatning svært bekymringsfullt.

Klimaendringer og stormakters manglende erkjennelse av alvoret hva gjelder planetens framtid gir dystre utsikter for kommende generasjoner. Klimaflyktninger er spådd å bli den neste store folkevandringen. Globalt ser vi allerede tre ganger så mange flyktninger fra miljøkatastrofer som fra krig og konflikter (4).

Den politiske situasjonen er i sannhet krevende.

Vitenskapen og helsetjenesten

Med dette bakteppet, hvordan er det så gått med primærhelsetjenesten og spesielt allmennlegetjenesten? Jeg kjenner ikke utviklingen i ikke-vestlige land særlig godt. Men i den vestlige verden har utviklingen vært blandet.

Legevitenskapen har gjort svære framskritt de senere årene. Intervensjoner ved akutt alvorlig sykdom som hjertesykdom og hjerneslag har gitt resultater som vi knapt kunne drømme om for få år siden. Behandlingen av mange andre alvorlige sykdommer er også kraftig forbedret, selv om mye tyder på at effekten av moderne legemidler sett under ett, kanskje er overdrevet (5). I hvert fall skal vi tolke resultater som kommer fra legemiddelindustrien med den aller største forsiktighet.

Samtidig opplever vi en økende interesse for og tro på individuelle tiltak for å forebygge framtidig sykdom blant de friske. Dette forutsetter moderne teknologi og medfører økt bruk av medikamentelle strategier. Vi kan registrere stadig lavere intervensjonsgrenser og mer ambisiøse mål knyttet til ulike risikoparametere. Utviklingen har gått så langt at mange mener begrepet forebyggende medisin nå faktisk har mistet sin mening (6). Forskjellene mellom det som kalles risikofaktorer for framtidig sykdom og reell sykdom er blitt meget uklare.

På noen områder synes utviklingen allerede å ha gått for langt. En artikkel i NEJM i juni 2017 (7) viser at rike områder og befolkningsgrupper allerede synes å få for mye behandling («care») når det gjelder ufarlige tilstander. Forfatterne har studert forekomst og dødelighet av fire ulike krefttyper i rike og fattige områder, og finner at forekomst øker med inntekt, mens dødeligheten er konstant. Det er vanskelig å tolke dette på annen måte enn at rikdom fører til unødvendig utredning og behandling av tilstander som ubehandlet aldri ville ført til død. De avslutter artikkelen slik:

«Although we have much to offer people who are sick or injured, physicians have overstated medicine’s role in promoting health. In so doing, we may have unintentionally devalued the role of more important determinants of health for people at every income level — healthy food, regular movement, and finding purpose in life.»

Her på berget synes imidlertid ikke disse diskusjonene å ha nådd sentrale helsemyndigheter. Fortsatt sender Helsedirektoratet ut stadig mer ambisiøse retningslinjer for individuell forebygging av framtidig sykdom uten å problematisere potensiell skade (8).

Begreper som overdiagnostikk og overbehandling er i løpet av få år kommet på alles tunger. Ledende internasjonale medisinske tidsskrifter og fagforeninger har satt disse problemstillingene på dagsorden.Mest kjent er artikkelseriene og kampanjene «Too much medicine» i BMJ, «Less is more» i JAMA og «Choosing Wisely». Det arrangeres nå årlige internasjonale kongresser om dette (9).

Norske allmennleger var tidlig ute med å peke på den moderne vestlige medisinens stadig økende oppmerksomhet omkring risiko for fremtidig sykdom (10). Allerede i 1980-årene satte Jostein Holmen, gjennom sitt doktorarbeid, prinsipielle spørsmål om blodtrykksbehandling på dagsordenen, og han brakte begrepet «det medisinsk-industrielle kompleks» inn i norsk debatt (11, 12).

Norsk selskap for almenmedisin (NSAM) og senere Norsk forening for allmennmedisin (NFA) har fulgt opp dette arbeidet og ga senest i 2016 ut et strategidokument om overdiagnostikk som har fått internasjonal oppmerksomhet (13, 14).

Allmennlegenes engasjement er ingen tilfeldighet. Vi arbeider tett på befolkningen – i spennet mellom vitenskap og samfunn og mellom sykdom og normalitet.Samtidig som vi skal oppdage og behandle sykdom så tidlig som mulig, ser vi hvordan økende medikalisering ligger bak problematiske tendenser i befolkningen, hos politikerne og i det medisinske fagmiljøet.

Alma Ata-deklarasjonen fikk stor betydning for utviklingen av primærhelsetjenesten i mange deler av verden, trolig aller mest i ikke-industrialiserte land. WHO var opptatt av å etablere lokal helsetjeneste med fokus på forebyggende helsearbeid. Illustrasjonsfoto: Rune Eraker. fra Lid TG, Eraker R, Malterud K, «I recognize myself in that sitaution…» using photographs to encourage reflection in general practicioners. BMJ, 2004: 329: 1488–90.

Kreftene i retning av økt overdiagnostikk og medikalisering er formidable: ulike spesialister og profesjoner, legemiddelindustrien, den medisinsk-tekniske industrien, media, pasientrettigheter og generelle samfunnstrekk er alle stikkord i denne sammenheng(15). Men motkreftene er også økende, jf. det overstående.

Hva som skjer framover på dette området, er svært spennende. IKT-miljøer og næringsliv ser potensielle store markeder i moderne genteknologi og den såkalte P4- medisinen. Brukt på alvorlig, etablert sykdom kan dette representere nye gjennombrudd i behandlingen av pasienter vi i dag ikke har kurative tiltak mot. Men brukt på å overvåke stadig flere sider av det friske livet, kan utviklingen representere nye, voldsomme omdreininger i retning av økt overdiagnostikk og økt bekymring (16).

Denne medisinsk-vitenskapelige utviklingen har, kombinert med økonomisk velstand og rådende mål- og resultatstyring («New Public Management»), ført til en svær økning i antallet retningslinjer med stadig større ambisjoner om å forebygge sykdom og død. Disse retningslinjene viser seg ofte å være dårlig egnet for bruk i allmennpraksis (17).

Den reduktive, biomedisinske forståelse av sykdom og plager har ført til store gjennombrudd når det gjelder diagnostikk og behandling av en del alvorlige sykdomstilstander, og har således ført til mye bra. Men den står etter min oppfatning likevel for fall. Den reduktive tilnærmingen gir ingen fasitsvar på dagens store medisinske utfordringer, de komplekse, sammensatte plager og lidelser, smertetilstander og såkalte medisinsk uforklarte tilstandene.Den reduktive medisinen kan ikke fortelle oss hvordan vi skal forholde oss til at det levde livet faktisk «går i kroppen».

Det er derfor på tide med en oppdatert helseforståelse. Et stadig voksende, flerfaglig kunnskapsfelt som favner psykologi, nevrologi, endokrinologi, immunologi, genetikk, epigenetikk, og nevroradiologi har nå solid dokumentert at alle erfaringer som et menneske gjør, fra unnfangelsen og gjennom hele livsløpet, påvirker helsen på alle eksistensielle nivåer. Som Anna Luise Kirkengen og medforfattere skriver (18):

«Den voksne personens helse er avhengig av barnets levekår. Utfordringen er derfor også å fokusere mindre på fragmenter av kunnskap og snarere utvikle bedre måter å forstå og tolke komplekse sammenhenger.»

Dette er musikk i mine ører som allmennlege.

Primærhelsetjeneste, fastlegeordning og framtid

I takt med utviklingen av den biomedisinske, reduktive medisinen, har spesialiserte helsetjenester økt betydelig i omfang i hele den vestlige verden. På tross av motsatt intensjon og samhandlingsreform her på berget, har økningen av leger i spesialisthelsetjenesten fortsatt vært større enn økningen i primærhelsetjenesten (19). For eksempel fikk vi i Norge i perioden 2011–2016 hele 3100 nye sykehusleger. I samme periode økte antall fastleger med 479 (20). Forskjellene fortsetter å øke.

Dette har ført til at den norske fastlegeordningen knaker i sammenføyningene (21). Trønderopprøret er kommet som en følge av en langvarig frustrasjon i fastlegekorpset, og har på kort tid fått stor tilslutning (22). Fastlegene opplever at fastlegeordningen lider både ved manglende rekruttering og ved at erfarne fastleger slutter. Fastlegene etterlyser en ordentlig satsing på fastlegeordningen fra myndighetene side, men helseminister og sentrale helsemyndigheter foretrekker å gjøre forsøk med primærhelseteam som få fastleger ønsker velkommen (23).

Myndighetene viser til erfaringer i andre, sammenlignbare land, bl.a. England.Men utviklingen der kan umulig være noe å trakte etter. Allmennlegetjenesten i England ligger nesten med brukket nakke (24). Også andre land vi liker å sammenlikne oss med, sliter. Flere ser egentlig til den norske fastlegeordningen (25).

Så hva skal vi tenke om framtida?

Globalt og regionalt ser vi økte sosioøkonomiske forskjeller, og det er ikke tegn til at forskjellene vil avta. Selv om en helsetjeneste basert på en godt utbygget primærhelsetjeneste gir bedre helse og større rettferdighet («equity») i helse enn en spesialistorientert helsetjeneste (26), er og blir politikken den viktigste arenaen for å arbeide for mindre forskjeller, også i helse.

Den teknologiske utviklingen vil fortsatt rase av gårde og gi nye muligheter for behandling av alvorlige sykdommer. Men markedet for å «forebygge sykdom» blant friske er større enn markedet for å behandle syke. Og falsk trygghet er lett å selge. Det er derfor grunn til å frykte en forsterket utvikling av en tendens vi ser i dag: at ressurser flyttes fra å behandle syke til intervensjon blant bekymrede friske.

I et slikt samfunn med økte forskjeller og økt medikalisering av friske, mener jeg allmennlegen har et viktig samfunnsoppdrag.For å si det med Barbara Starfield:

«There is lots of evidence that a good relationship with a freely chosen primary-care doctor, preferably over several years, is associated with better care, more appropriate care, better health, and much lower health costs.» (27)

Norsk forening for allmennmedisin (NFA) har laget et flott prinsipp- og arbeidsprogram for allmennlegetjenesten med fine referanser og verdigrunnlag (28). Og jeg vil for egen del si: Vi skal være gode klinikere, se menneskene i sine liv, arbeide for en bred forståelse av normaliteten og opptre som avmedikaliseringsagenter. Vi må dyrke samtalekunsten og prioritere dem som har det vanskeligst.

Vi må organisere allmennlegetjenestene på en måte som fremmer kontinuitet i lege-pasient-forholdet. Det er bra for pasientene, og det er bra for samfunnet. Varighet av lege-pasient-forholdet viser seg viktigere enn all verdens prosedyrer og kvalitetsarbeid (29). Jeg har til gode å se noen organiseringsform som fremmer dette bedre en vår fastlegeordning.

Men en god fastlegeordning er på ingen måte noen selvfølge. Året 2017 har forhåpentligvis åpnet øynene til en del sentrale helsebyråkrater og helsepolitikere. Jeg skriver dette mens den meget omtalte tidsregistreringen pågår. Jeg håper inderlig at kollegiet ser sin anledning til å dokumentere det arbeidet vi alle utfører og som er så viktig.

Så må vi arbeide med oppgaveporteføljen til fastlegene. Vi har fått en rekke nye oppgaver de senere årene uten at det er foretatt noen samlet vurdering av porteføljen (30). Leder Petter Brelin i NFA skrev i sitt nyttårsbrev at dette vil ha høy prioritet (31). Det er bra.

Jeg er voldsomt spent på resultatet av arbeidet med å redde og utvikle fastlegeordningen. Det er på ingen måte gitt at myndighetene virkelig vil satse slik vi ønsker og håper.

Dette bringer oss tilbake til utgangspunktet, Alma Ata-deklarasjonen: Er den fortsatt aktuell? Har den fortsatt relevans? Ambisjonen om at en godt utbygget primærhelsetjeneste skal være nøkkelen til å oppnå likhet og sosial rettferdighet, synes overdrevet. Politikken er viktigere. Når det er sagt, er det solid evidens for å hevde at en godt utbygget primærhelsetjeneste, herunder en fritt valgt allmennlege over lengre tid, er det beste fundamentet for en god, samlet helsetjeneste.

Spørsmålet her på berget er om vi skal ha så ambisiøse mål for fastlegene som vi har i Norge. Jeg tror det. Når vi skal se på oppgaveporteføljen, må vi legge til grunn at legene på alle plan skal gjøre jobben sin og ikke overlate uinteressante eller kjedelige oppgaver til fastlegene som om vi skal være spesialisthelsetjenestens sekretærer. Men vi må også se på de faglige ambisjonene i retningslinjene fra Helsedirektoratet. Jeg mener vi allerede er gått for langt i å kontrollere og monitorere ulike risikofaktorer for friske innbyggere.

Vi må heller bli flinkere til å snakke med pasientene om hva som virkelig betyr noe i livene deres.

Vi må dyrke samtalekunsten.

Referanser

  1. Report of the International Conference on Primary Health Care Alma-Ata, USSR, 6.–12. September 1978. http://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf

  2. http://www.utposten.no/Portals/14/Utposten08/UP08_01/14_18_Utposten_1_08.pdf

  3. https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/global_health/id2407146/

  4. https://agendamagasin.no/artikler/klimaflyktninger/

  5. http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736 %2815 %2960696-1.pdf

  6. https://www.researchgate.net/publication/5296173_The_concept_of_prevention_A_good_idea_gone_astray

  7. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1615069

  8. http://www.varden.no/magasin/kjere-julenisse-jeg-onsker-meg-helsemyndigheter-som-tor-si-at-lidelse-horer-livet-til-1.2212671

  9. http://www.preventingoverdiagnosis.net/

  10. http://tidsskriftet.no/2016/12/kronikk/overdiagnostikk-norske-allmennleger-viser-vei

  11. Holmen J. Blodtrykkspasienten, legen og samfunnet. Verdal: Seksjon for helsetjenesteforskning, Senter for samfunnsmedisinsk forskning, 1992.

  12. Holmen J. Medikamentell risikointervensjon – en omsorgsteknologi i krise? Tidsskr Nor Lægeforen 1994; 114: 465-9. [PubMed]

  13. http://legeforeningen.no/PageFiles/253324/Policydokument %20overdiagnostikk.pdf

  14. http://www.globalfamilydoctor.com/News/PolicybiteNordic.aspx

  15. Hofmann B. Eur J Epidemiol , 2014

  16. http://tidsskriftet.no/2017/10/doktoravhandlinger/analyse-av-en-medisinsk-fremtidsvisjon

  17. http://www.med.uio.no/helsam/forskning/forskerskoler/nafalm/blogg/2017/bjarne-austad-har-disputert.html

  18. https://morgenbladet.no/ideer/2016/12/pa-tide-med-en-oppdatert-helseforstaelse

  19. https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/1412/leger-i-kommune-ogspesialist-helsetjenesten-rapport-2017.pdf

  20. http://legeforeningen.no/lokal/troms/Skalpellen/Losning-Doble-per-capita-opp-til-1-000-pasienter/

  21. http://www.utposten.no/Portals/14/2016Utposten/UP6_16/13_14_Fastlegeordning %20raatne %20paa %20rot_Utposten_6_2016w.pdf

  22. http://tidsskriftet.no/2017/09/debatt/fastlegeordningen-trenger-hastetime

  23. https://www.dagbladet.no/kultur/ikke-odelegg-fastlegeordningen-hoie/68556452

  24. https://www.kingsfund.org.uk/publications/pressures-in-general-practice

  25. https://www.dagbladet.no/kultur/ikke-odelegg-fastlegeordningen-hoie/68556452

  26. http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/016059760903300105

  27. http://bostonreview.net/archives/BR30.6/starfield.php

  28. http://legeforeningen.no/Global/Fagmedisinske %20foreninger/Norsk %20forening %20for %20allmennmedisin/NFA %20 %C3 %85rsm %C3 %B8te %202017/Prinsipprogram %202017-2023.pdf

  29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25216664

  30. http://tidsskriftet.no/2017/11/kronikk/fastlegeordningen-forvitrer-hva-na

  31. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-forening-for-allmennmedisin/Nyheter/2018/Nyttarsbrev-fra-leder-Petter-Brelin2/