Menneskerettane gjeld alle, også dei som slit psykisk

Med verknad frå 1. september 2017 er psykisk helsevernlova endra slik at pasienten sin rett til å nekte innlegging og behandling er styrkt, likeeins retten til å avbryte behandling – sjølv om den har ført til betring. Dette har skjedd ved at manglande samtykkekompetanse er innført som eit tilleggsvilkår for bruk av tvang. Vilkåret gjeld vel å merke ikkje når pasienten er til fare for eige liv eller andres liv eller helse. Dette vil føre til at nokre pasientar misser eit gode – klinisk betring av plagene. Men samstundes vinn dei noko som òg har verdi – respekt for autonomien deira og fridom frå tvang.

Foto: Paula Riis Iden

Lovendringa har vorte kritisert av mellom andre professor Tor Ketil Larsen (1) og fastlege Elisabeth Swensen (2). Vi har undra oss over kva som er så opprørande med denne lovendringa, over kvifor professoren skriv eit innlegg som berre verkar villeiande og kvifor fastlegen vert usakleg i sin kritikk av statsråden. Kvifor blir det kjenslemessige engasjementet så sterkt?

Vi trur det skuldast den vanskelege balansegangen mellom sjølvråderetten til den einskilde og omsorgsansvaret vi kjenner som helsepersonell. På den eine sida ynskjer vi å gjere det beste for pasientane våre. På den andre sida har pasientane krav på dei same menneskerettane som alle oss andre. Dette går ikkje alltid i hop, og med lovendringa har balansepunktet blitt flytta i retning meir sjølvråderett og snevrare inngrepsheimlar. I denne artikkelen argumenterer vi for at dette er ei moralsk forsvarleg utvikling som korkje dreier seg om populisme eller å svikte dei som treng oss.

Vi har lange røynsle frå ålmennpraksis og spesialisthelseteneste og meiner at bruk av tvang er ein uheldig konsekvens av å medikalisere psykiske plager. Vi skriv denne artikkelen fordi vi ynskjer å støtte opp under ei utvikling der målet er større sjølvråderett for pasientane og meir respekt for deira oppleving av sin eigen situasjon. Målet er at kollegaer skal forstå kvifor lovendringa var både naudsynt og rett.

Kvifor desse endringane?

For ordens skuld vil vi presisere at tvunge psykisk helsevern, særleg i form av tvangsmedisinering, er mellom dei mest inngripande tiltaka som er heimla i norsk lov. Vi har vondt for å sjå føre oss eit meir ekstremt inngrep i fridomen til den einskilde enn å påtvinge individet endra hjerne-kjemi, og soleis endra tanke- og kjensleliv. Nokre pasientar fortel at dei kjenner seg framande for seg sjølve etter eit slikt inngrep. Difor krev slike inngrep uvanleg god grunngjeving.

Kva er grunnlaget for å påtvinge medborgarar behandling for psykiske plager? I helseretten er hovudregelen at helsehjelp krev eit gyldig samtykke frå pasienten. Skal vi behandle personar som ikkje samtykker, krev det særskilt heimel i lov. Slike heimlar har vi mellom anna i helsepersonellova § 7 om påtrengande naudsynt helsehjelp i naudsituasjonar og i pasient- og brukarrettlova kapittel 4A om helsehjelp til personar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelpen. Og så har vi reglane i psykisk helsevernlova, som gjeld personar med «alvorlig sinnslidelse».

Dersom vi skal tvangsbehandle ein somatisk sjuk person, er det eit krav at han eller ho manglar samtykkekompetanse. Før 1. september 2017 var det ikkje eit tilsvarande krav for å tvangsbehandle folk med alvorlige sinnslidingar. Kva skuldast denne juridiske asymmetrien? Kvifor kan det vere rett å behandle ei alvorlig sinnsliding, men ikkje til dømes diabetes mellitus, mot pasienten sitt samtykke? Kva er det med alvorlege psykiske plager som gjev dei ei anna juridisk og moralsk status enn andre helseplager? Dersom ein ikkje kan svare overtydande på dette spørsmålet, vil forskjellsbehandlinga framstå som usakleg og vilkårleg – og dermed som diskriminerande, i strid med menneskerettane og eit brot på Grunnlova § 98.

Den tradisjonelle forklåringa har vore at personar med alvorlege sinnslidingar, til dømes psykosar, ikkje kan gjere realistiske vurderingar av sin eigen situasjon – kort sagt at dei manglar avgjerdskompetanse når det gjeld helsehjelpa. Det er openbert at dette ikkje alltid stemmer. Det finst mange personar med psykosar og andre psykiske plager som fell inn under omgrepet «alvorlig sinnslidelse» som er utmerkt i stand til å ta stilling til spørsmål om helsehjelp. Det verkar juridisk og moralsk betenkeleg at dei skal omfattast av ein tvangsheimel berre fordi dei deler diagnostisk merkelapp med andre menneske som har nedsett avgjerdskompetanse i slike spørsmål. Det er eit utslag av uhaldbar gruppetenking, der vi tillegg medmenneske eigenskapar ut frå gruppa dei høyrer til, i staden for å vurdere dei konkret og individuelt.

Vi må altså svare på spørsmålet «Kva er det med alvorlege sinnslidingar som gjer det rett å bruke tvang?» Kan vi ikkje svare på spørsmålet, fell grunnlaget for bruk av tvang bort. Dersom vi kan svare på det, så er det svaret – og ikkje den alvorlege sinnslidinga – som legitimerer tvangen.

Lovendringa byggjer på ei tilråding frå Paulsrudutvalet (3), som tok innvendingane mot eit diagnosebasert lovverk inn over seg. Så lenge diagnosen i seg sjølv er inngangsporten til tvunge vern, kan lovverket klagast for å vere diskriminerande. Paulrud-utvalet meinte at bruk av tvang ikkje kan legitimerast av sjølve sinnlidinga, men berre av den nedsette avgjerdskompetansen som kan følgje med alvorlege psykiske plager. Det opnar for eit lovverk som handsamar alle likt: det er berre når pasienten manglar avgjerdskompetanse i spørsmålet om helsehjelp at vi kan ty til tvang for å få hjelpen gjennomført.

Det er av fleire grunnar klokt av lovgjevar å ikkje la diagnosen åleine vere det juridiske grunnlaget for bruk av tvang. Ein grunn er at dei psykiatriske diagnosane neppe er gyldige, men snarare er faglege konvensjonar som er sterkt omstridde (4). Dette er ikkje staden for å gå i djupna på denne problemstillinga. Vi vil berre presisere at det vil vere uråd å forsvare bruk av tvang berre med at pasienten har fått sett ein diagnose.

Foto: Paula Riis Iden

Meir om avgjerdskompetanse

Det er påtakeleg at det fyrst er no, etter lovendringa, at fagfolk problematiserer samtykkekompetanse. Helsepersonell har lenge hatt ansvar for å vurdere samtykkekompetanse. Hovudreglen om samtykke føreset at pasienten har evne til å gje eit fritt og informert samtykke til helsehjelp. Pasient- og brukarrettlova kapittel 4A dreier seg om helsehjelp til personar som manglar samtykkekompetanse, men som motset seg helsehjelpa. Samtykkekompetanse er soleis noko helsepersonell bør ha kjennskap til frå før.

Nokre meiner at det er så vanskeleg å vurdere samtykkekompetanse at ein burde unngå slike vurderingsemne. Det kan vere vanskeleg frå tid til anna, men stort sett er det ei handterleg utfordring. Det finst gode hjelpemiddel for den som ynskjer det, til dømes Aid to Capacity Evaluation (5). Naturlegvis byggjer også vurdering av samtykkekompetanse til ein viss grad på skjønn, og vurderinga er dermed i høgste grad feilbarleg. Men dette er ikkje noko nytt eller eineståande i psykisk helsevern. Striden om diagnosen til Anders Behring Breivik viste oss til fulle at det også kan vere uvisst om hovudkriteriet for tvunge psykisk helsevern er oppfylt. Det nye er altså ikkje at det skal gjerast skjønnsmessige vurderingar. Det nye er at me har fått eit nytt vurderingsemne som ikkje dreier seg om diagnostisk tilhøyrsel, men om individet si evne til å ta stilling til helsehjelp.

Kva følgjer vil lovendringa få?

Lovendringa vil få ulike konsekvensar. Nokre pasientar kjem til å leve med plager som dei før vart tvangsbehandla for. Nokre av dei kjem nok til å bli gåande med alvorlege plager i lang tid, kanskje for alltid, og nokre av dei vil leve liv som andre ser på som avvikande og mindre verdfulle enn det ein kunne sikra dei med tvangsbehandling. Desse pasientane vil vi lett få auge på, og det er lett å meine at plagene deira er prov på at lovendringa ikkje har så mykje føre seg.

Så er det ein del pasientar i psykisk helsevern som har fått langvarig tvungen behandling som var verknadslaus og kanskje skadeleg for dei. Dersom dei har samtykkekompetanse når det gjeld helsehjelpa, kan dei no få sleppe unna eit psykisk helsevern som har vore til lite gagn for dei.

Til sist er det ei gruppe menneske som vi sjeldan ser i psykisk helsevern. Dette er dei vi har krenka mest, og som difor held seg så langt borte frå psykisk helsevern som dei kan. Vi veit ikkje kor mange dei er, og vi kjenner ikkje sogene deira, for dei gjer alt dei kan for å halde seg unna helsetenesta. Nokre av dei har opplevde helsetenesta som undertrykkande fordi ho krenka menneskerettane deira. Har dei samtykkekompetanse, vil dei no ha lite å frykte.

Konklusjon

I Noreg er det Stortinget, og ikkje helsetenesta, som vedtek lovene. Det er nok ei god ordning. For folkevalde har god trening i å halde ulike omsyn opp mot kvarandre. I denne saka skal omsorgsansvaret haldast opp mot rettstryggleik og menneskerettar. Her kjem kollegaer som Swensen og Larsen ut med eit anna standpunkt enn lovgjevar. Det er legitimt, men det er ikkje akseptabelt av dei å kalle det for populisme utan anna grunngjeving enn at ein er usamd i konklusjonen. Vi får sjå på det som eit arbeidsuhell.

Pasientane våre skal ha fulle menneskerettar, ikkje noko mindre. Det ligg i dette at inngrep i fridomen deira til å rå seg sjølve, skal ha heimel i lov. Lovendringa som vart sett i verk 1. september 2017 styrkar rettsvernet til menneske med psykiske plager. Mange av dei som før vart utsette for tvang, men som har samtykkekompetanse, står no fritt til å treffe avgjerder som vi ikkje forstår eller som vi åtvarar mot. Dersom dei gjer dårlege val, er det eit ansvar dei sjølve må bere. Pasientane har ikkje mista rettane sine, og dei kan når som helst be om helsehjelp dersom dei skulle skifte sinn. Men dei må ville det sjølve.

Menneskerettar er ikkje metervare som kan målast ut alt etter som – ein meter til ho, trekvart meter til han. Her er det alt eller inkje. Med lovendringa fekk menneske med psykiske plager dei same menneskerettane som alle andre. Det var på høg tid.

Referansar

  1. Larsen TK. Alvorlig psykisk syke uten rett til behandling: Stavanger Aftenblad, 6. september 2017. Tilgjengelig på: https://www.aftenbladet.no/meninger/debatt/i/XyEBm/Lovendring-Alvorlig-psykisk-syke-uten-rett-til-behandling. (Lastet ned 08.01. 2018).

  2. Swensen E. Ansvarsfraskrivelse omdøpt til «frihet» og «menneskeverd». Helseministeren svikter de sykeste psykiatriske pasientene. Klassekampen 7. oktober 2017.

  3. Helse- og omsorgsdepartementet. Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet. Balansegangen mellom selvbestemmelsesrett og omsorgsansvar i psykisk helsevern. Oslo: NOU 2011.

  4. Maj M. The need for a conceptual framework in psychiatry acknowledging complexity while avoiding defeatism. World Psychiatry. 2016; 15(1): 1–2.

  5. Aid to Capacity Evaluation. Tilgjengelig på http://www.med.uio.no/helsam/tjenester/kunnskap/etikk-helsetjenesten/praksis/tema/samtykkekompetanse/. (Lastet ned 08.01.2018).