Allmennlegens verbale verktøykasse

Samtalen er en sentral arbeidsform for allmennlegen i diagnostikk, behandling og forebygging. Språklige bidrag til forbedring av konsultasjonen har vært utviklet og utforsket i teori og praksis, blant annet av norske kolleger.

Illustrasjon: Colourbox

John Nessa undersøkte den språklige samhandlingen mellom pasienten og legen med støtte i teorier om pragmatisk lingvistikk (1) i sin doktoravhandling i 1999 (2). Et viktig element i disse teoretiske perspektivene er forståelsen av talehandlinger – det vi bevisst eller ubevisst gjør ved hjelp av språket i samhandling med andre i ulike kontekster (1).

Per Stensland ba pasienter med fastlåste kroppslige plager om å skrive hjemmenotater om plagene sine, som deretter ble brukt til å skape alternative dialoger med vekt på konkret mestring (3). Kirsti Malterud tok utgangspunkt i allmennlegens erfaringer med vellykkete formuleringer («startsted») og videreutviklet disse uttrykkene til nøkkelspørsmål som skulle invitere pasienten til å dele erfaringer og kunnskap med legen (4). Torgeir Gilje Lid spurte allmennleger om hvordan de tok initiativ til å snakke med pasienter om alkohol (5), og Aase Aamland samlet erfaringer fra kolleger om hvordan samtalen best kunne være til nytte for pasienter med medisinsk uforklarte helseplager (6).

Vi som skriver denne artikkelen har begge på ulike måter gjennom lang tid engasjert oss i valg og bruk av ord og formuleringer i allmennmedisinske konsultasjoner, i roller som lege, veileder og forsker. En spesiell inspirasjon har vært NSAMs 4. tese fra 2001 (7):

«Bruk ord som fremmer helsa. Allmennlegen skal gi pasienten tro på egen mestring av hverdag og helse. Allmennmedisinen skal utvikle språk som begrenser fokus på risikotilstander og medisinbruk med liten nytteeffekt.»

Vi har registrert at både vi selv og andre kolleger har et ganske betydelig repertoar av uttrykk og formuleringer som brukes i situasjoner som kan framstå som utfordrende.Slike uttrykk har gjerne utviklet seg av seg selv, ikke som følge av spesifikke intensjoner eller strategier. Dette er altså ikke nøkkelspørsmål i den betydningen som Malterud har utarbeidet (4), men kan sammenliknes med startstedet vi identifiserer hvis vi vil utvikle nøkkelspørsmål for et bestemt formål (8). Noen av disse uttrykkene kan reproduseres når vi bestemmer oss for dette, men stort sett er dette erfaringsbaserte vendinger som mer eller mindre intuitivt er kommet fram i møte med en rekke ulike pasienter. Uttrykksmåten farges selvsagt av legens personlighet, av situasjonen og av relasjonen til den aktuelle pasienten. Samtaler med kolleger forteller oss at denne typen allmennmedinske talehandlinger er utbredt og variert og at en fokusert oppmerksomhet på dette fenomenet kan bidra til å få erfaringskunnskap frem i dagens lys.

Schöns teorier om reflection-in-action (9), som er noe som fagpersonen kan og gjør uten å tenke seg om, sier noe om hva slags praksiskunnskap dette dreier seg om. Innsamling av slike uttrykk med påfølgende systematisk gjennomgang kan gi innsikt i hvilke strategier allmennleger benytter i slike situasjoner. På denne måten kan taus, erfaringsbasert kunnskap oversettes til reflection-on-action og inngå i en felleskapital av kunnskap som kan deles og etterprøves.

Vi ønsker med denne artikkelen å bidra til å gjøre denne typen erfaringsbasert praksiskunnskap om kliniske talehandlinger bedre tilgjengelig, slik at den kan videreutvikles gjennom allmennmedisinsk utdanning og forbedringsarbeid.

Materiale og metode

I april 2017 la vi ut en oppfordring til kolleger på Facebook-gruppa «Allmennlege-initiativet» om å sende inn uttrykk og formuleringer de hadde erfaringer med å bruke i konsultasjoner, der disse hadde spilt en spesiell rolle og kunne være egnet for gjenbruk. Tilsvarende oppfordring ble i mai 2017 sendt på mail til de tre siste kull av utdannede veiledere i allmennmedisin. Vi brukte ikke noe skjema, men innhentet data i form av fritekst.

Vi mottok 78 utsagn fra 27 kolleger. Fem av disse utsagnene ble bedømt til å være utenfor formålet. De øvrige 73 ble analysert med en forenklet versjon av tverrgående tematisk analyse av kvalitative data (10). Noen av utsagnene (men ikke alle) var ledsaget av korte kommentarer om kontekst fra konsultasjoner der utsagnet hadde vært brukt. Vi leste gjennom alle utsagnene for å få et overblikk over materialet og hva slags hovedtema disse utsagnene omfattet. Deretter håndterte vi hvert utsagn som en meningsbærende enhet med sikte på koding av ulike typer talehandlinger som utsagnet representerte (1). Kodegruppene var ikke forhåndsbestemte, men ble utviklet i møte med materialet. 53 utsagn lot seg kode på denne måten. Eksempler på talehandlinger som ofte gikk igjen var «anerkjenne», «berolige» og «normalisere».

Deretter gjennomgikk vi materialet på ny for å undersøke hvilke formål vi vurderte at disse talehandlingene kunne brukes til. Her var vi spesielt opptatt av talehandlingenes mulige endringskraft i lys av lege-pasientforholdet. Til slutt sammenfattet vi funnene fra hver av disse resultatkategoriene illustrert med et utvalg av utsagn som var egnet som eksempler og inspirasjon. Der vi hadde opplysninger om situasjonen der utsagnet ble brukt, tok vi med dette for å synliggjøre konteksten best mulig.

Resultater

I disse og de øvrige utsagnene finner vi rikelig med spissformuleringer og humor. Dette synes å være mye brukte virkemidler blant kolleger når vanskelige ting skal forklares på en forståelig måte. Vår analyse illustrerer et repertoar av erfaringsbaserte talehandlinger fra norske allmennleger som kan tenkes å bidra til at pasienten kan se seg selv på en annen måte, at pasienten kan se på sin tilstand på en annen måte, eller at pasienten kan se på legens oppdrag på en annen måte. Her gir vi en kort presentasjon av hver av disse resultatkategoriene.

1 Utsagn som kan bidra til at pasienten kan se seg selv på en annen måte

Formulering

Situasjon

«Det er mange måtar å gjere ting riktig på»

Når eg veileder usikre foreldre, gjerne dei nybakte mødrene som helst vil ha ei oppskrift på tilværelsen.

«Jeg stoler mer på deg enn på teknologien, selv om teknologien er god»

«Uflaks. Den vanligste årsaken til sykdom.»

«Du kan ikkje prøve ut om du orkar å jobbe andre stader enn på jobben.»

Ved drøfting av sjukefråver

«Jeg husker at du har hatt det tøffere før og da kom du styrket ut av det, hva får deg til å tenke at du ikke skal klare denne utfordringen?»

«Nå har du fått en sykemelding. Sykemelding er ikke fri, men behandling. I dette tilfelle riktig behandling slik jeg ser det – hvordan foreslår du å bruke behandlingen»?

Her finner vi utsagn med talehandlinger som indikerer at legen bruker disse ordene til å advare, akseptere, anerkjenne, ansvarliggjøre, bekrefte, konfrontere, motivere, overtale, smigre, styrke, støtte, utfordre, vise oppmerksomhet. Noen av utsagnene gir støtte og kan legge grunnlag for tillit og allianser, andre representerer motforestillinger til pasientens egen oppfatning.

2 Utsagn som kan bidra til at pasienten kan se på sin tilstand på en annen måte

Formulering

Situasjon

«Hadde det vært kreft, hadde du vært død for mange år siden.»

«Det er som å bruke sukker fra Eldorado eller Dansukker, kaka blir like søt. Og du kan være trygg på at du ikke får brunt sukker eller melis.»

Jeg har lenge lett etter en måte å forklare pasientene hvorfor de trygt kan bruke synonympreparatene apoteket leverer ut. Etter tips fra en kollega pleier jeg å si noe som dette.

«Jeg har jobbet som lege noen år nå, og selv om jeg ikke kan være 100 prosent sikker, så har jeg sett mange nok pasienter med plager lik dine til at jeg føler meg trygg på at dette er unødvendig.»

Om å overtale pasienten til IKKE å gjøre unødig utredning

«Det er normalt å føle at alle ser på deg når du er 14 år, det gjør alle. Det gjorde også jeg.»

Tenåringer (jenter) med en følelse av å ha sosial angst.

«Nå skal jeg male litt med brei pensel, nei med rulle faktisk...»

Bruke overdrivelse for å forenkle og illustrere et klinisk poeng

«Det blir urettferdig når du samanliknar innsida di med andre si utside.»

Når eg har samtaletimar med pasientar som har for mykje tid åleine med tankane sine.

Her finner vi utsagn med talehandlinger som indikerer at legen bruker disse ordene til å adressere, avklare, berolige, forklare, forsikre, normalisere, overdrive, overraske eller understreke. Noen av disse utsagnene inneholder tankevekkende metaforer, andre trekker inn legens livserfaringer fra tilsvarende situasjoner. Ofte vil målet være å hjelpe pasienten til å se sin egen situasjon som mindre truende.

3 Utsagn som kan bidra til at pasienten kan se på legens oppdrag på en annen måte

Formulering

Situasjon

«Hva tenker du er min rolle?»

Særlig hos pasienter som framstår som ‘vanskelige’.

«Dette er vurderingen jeg har gjort nå, ting kan forandre seg når du har gått ut av døren. Du vet hvor du finner meg dersom dette ikke går som forventet.»

Etter en vurdering i forhold til infeksjoner/akutte magesmerter.

«En må alltid til slutt akseptere å leve med en usikkerhet uansett hvor mange prøver som blir tatt. Alle undersøkelser er gjenstand for tolking, og en kan aldri gi svar med 100 prosent sikkerhet.»

Når pasienter spør om videre utredning og jeg er fornøyd med konklusjonen.

«Her har vi hatt alvorlig sykdom i dag, jeg er legevaktslege for alle dere som har meg som fastlege på dagtid, så blir du akutt syk er du førsteprioritet neste gang.»

Er det noen som er åpenbart sure (relativt sjelden det skjer)

«Fortell meg med stikkord hva du har på lappen, så kan jeg bidra til å velge det som er viktigst akkurat i dag. Så får du en ny time dersom vi trenger mer tid til det andre du har på hjertet.»

Til de med ‘lister’

«Dette vil kreve mer tid enn det jeg har i dag.»

Komplisert problemstilling på akutt-time

Her finner vi utsagn med talehandlinger som indikerer at legen bruker disse ordene til å avgrense, avslutte, gardere, love, redigere, utvide tid. Mange av disse utsagnene kan bidra til å forankre samhandlingen i konkrete rammebetingelser, andre involverer pasienten på en slik måte at han eller hun blir medansvarlig for deler av forløpet.

Diskusjon

Vi identifiserte tre områder der slike intuitive, erfaringsbaserte formuleringer kan tenkes å ha endringskraft, nemlig utsagn som kan representere endringskraft angående pasientens selvvurdering, tilstandsvurdering eller syn på legens oppdrag. Utsagnene og situasjonene de stammer fra er hentet fra sentrale områder i allmennmedisinsk klinisk praksis, hvorav noen må regnes å være blant de mest utfordrende for legen. Å komme fram til en felles forståelse med pasienten om ståsted i verden, medisinsk tilstand, og hva legen kan gjøre, krever ofte både kløkt og fantasi. Mange kolleger som har lært seg å bruke slike faste formuleringer, vil trolig ha forsøkt og forkastet en rekke andre.

Problemstillinger som berører pasientens oppfatning av seg selv er noe de fleste allmennleger ofte møter i ordinære konsultasjoner. Det vil ofte oppleves som nyttig at allmennlegen gir pasienten personlig feedback som ikke er farget av andre relasjoner enn lege-pasientforholdet. Mange av oss har opplevd at dette kan føre til at pasienten styrker sitt selvbilde.

Vår analyse illustrerer et repertoar av erfaringsbaserte talehandlinger fra norske allmennleger, som kan tenkes å bidra til at pasienten kan se på seg selv, sin tilstand eller legens oppfatning på en annen måte. Illustrasjonsfoto: Colourbox

Vi opplever ofte at pasientene bruker ord om sine helseplager som definitivt ikke fremmer helsa. Dette er det allmennlegens oppgave å motvirke, men det er ingen enkel oppgave. Leger som har laget seg faste formuleringer for dette, beskriver at dette kan være nyttig. Men det kan være en stor utfordring å formidle komplisert medisinsk informasjon med enkle ord, og det er ikke alltid at legens metaforer gir gjenklang hos alle pasienter.

Det er ikke så sjelden at pasienten har urealistiske eller urimelige forestillinger om hva legen kan utrette eller bidra med. Slike forventninger kan omfatte både medisinske og ressursmessige forhold. Hvis man forklarer dette på en forståelig og ikke avvisende måte, vil det vanligvis bli akseptert.Utsagn av den typen vi har presentert ovenfor, har i det minste fungert godt i den konteksten der de ble presentert, slik legen opplevde det.

Mange allmennleger har erfart at det språket de har lært på legestudiet, kommer til kort i pasientsamtaler. Pasientene synes ofte de får for dårlig tid hos legen, ikke minst når legen har en overveldende mengde informasjon å formidle, uten at det nødvendigvis oppleves relevant av pasienten.Legekunst handler mye om å lytte til pasienten, men også å bruke det man mottar til å formidle det man ønsker på en måte som pasienten kan motta.

Internasjonal forskningslitteratur om klinisk kommunikasjon gir mange anvisninger om hva som bidrar til å fremme en pasientsentrert tilnærming. Det er for eksempel enighet om at dette er samhandlingsferdigheter som:

  • 1 styrker lege-pasient-relasjonen

  • 2 samler informasjon

  • 3 gir informasjon

  • 4 tar beslutninger

  • 5 responderer på følelser

  • 6 fremmer atferd som støtter opp om behandling av sykdommen (11).

Men språkhandlinger av den typen vi har sett nærmere på i denne artikkelen, er kulturspesifikke fenomener som det er vanskelig (eller kanskje helt umulig) å oversette. Derfor må vi grave der vi står, altså lete i det norske språkområdet, for å få øye på fenomener som kan tenkes å ha tilsvarende talehandlingskraft. Engelskspråklig forskningslitteratur er til liten hjelp når det gjelder de språkspesifikke idiomene (uttrykk eller vending som er karakteristisk for et språk) med hårfine nyanser i ironi, metaforer eller referanser.

Våre data stammer fra et bredt utvalg av deltakere med god variasjon i bakgrunn, språkvaner og kliniske situasjoner. Dette kan styrke overførbarheten av våre resultater. Vi kjenner imidlertid ikke alltid deltakernes intensjoner med disse talehandlingene, heller ikke de konsekvenser de aktuelle talehandlingene fikk. Hvis vi skulle uttale oss forpliktende om dette, måtte vi ha supplert våre data med intervjuer og observasjoner. Med solid feltkunnskap fra ulike kulturelle kontekster har vi i stedet valgt å stole på våre fortolkninger av utsagnenes karakter og potensielle kraft. Vi har gjennomført en systematisk analyse og presenterer herved våre motforestillinger om rekkevidde og gyldighet av disse resultatene. Alle allmennleger erfarer av og til «gylne øyeblikk» der pasienten er ekstra mottakelig for å komme til ny erkjennelse. Slike uttrykk og formuleringer vi viser her kan være til nytte i slike situasjoner, og har også betydning for å frambringe dette.

Vi oppfatter våre resultater som eksempler til inspirasjon. Det er utsagn som må tilpasses eget språk, gemytt og kultur, og som – ikke minst – må ha samklang med den aktuelle situasjonen og den aktuelle pasienten. Samtidig ønsker vi å bidra til å skjerpe vår egen og kollegenes oppmerksomhet på betydningen av tilsynelatende små språklige grep som kan tenkes å ha stor betydning. Hvis andre kolleger har kunnet bruke dette til å møte vanskelige utfordringer, kan deres erfaringer stimulere andre som leter etter redskaper som er brukbare til hverdags.

Her har vi gitt noen eksempler på situasjoner og formuleringer fra klinisk praksis. Noen av disse vil passe for flere av dere, men alle kan også lage sine egne. Dette er sannsynligvis enda bedre enn å overta en formulering som en annen har oppfunnet. Med bakgrunn i våre analyser og resultater anbefaler vi våre kolleger å utvikle et bevisst forhold til bruken av slike formuleringer. Skriv dem gjerne ned når de er ferske og dere har dem i bevisstheten, da blir det lettere å ta dem fram til seinere bruk. Samtaler med kolleger kan også bidra til å utvide repertoaret.

Lykke til i egen praksis!

Takk til 27 kolleger som delte sine erfaringer og utfordringer.

Referanser

  1. Austin JL. How to do things with words: the William James lectures delivered at Harvard University in 1955. Cambridge, Mass.: Harvard University Press; 1962.

  2. Nessa J. Talk as medical work.Discourse analysis of patient-doctor communication in general practice. Bergen: Universitetet i Bergen; 1999.

  3. Stensland PS. Approaching the locked dialogues of the body – Communicating symptoms through health diaries. Bergen: University of Bergen; 2003.

  4. Malterud K. Allmennpraktikerens møte med kvinnelige pasienter. Oslo: Tano; 1990.

  5. Lid TG, Malterud K. General practitioners’ strategies to identify alcohol problems: a focus group study. Scand J Prim Health Care. 2012; 30(2): 64–9.

  6. Aamland A, Fosse A, Ree E, Abildsnes E, Malterud K. Helpful strategies for GPs seeing patients with medically unexplained physical symptoms: a focus group study. Br J Gen Pract. Epub 03.07.2017. DOI:10.3399/bjgp17X691697.

  7. Fosse A, Svensson A. Fastlegeordningens faglige fundament. Utposten. 20166; 45(6): 16–9.

  8. Malterud K. Nøkkelspørsmål – et språklig verktøy der hvert ord betyr noe spesielt. In: Malterud K, editor. Legekunst i praksis: kommunikasjon lege-pasient. Oslo: Universitetsforlaget; 2006.

  9. Schön DA. The reflective practitioner : how professionals think in action. Aldershot: Avebury; 1991.

  10. Malterud K. Kvalitative forskningsmetoder for medisin og helsefag. 4. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2017.

  11. King A, Hoppe RB. «Best Practice» for Patient-Centered Communication: A Narrative Review. J Grad Med Educ. 2013; 5(3): 385–93.