Bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika hos LAR-pasienter

Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) med bruk av metadon eller buprenorfin ble utviklet for å øke livskvaliteten til heroinavhengige og hjelpe dem ut av den skadelige bruken av illegale opioider (1, 2).

Behandlingen er god ved at den reduserer skader forbundet med heroinbruk og klart bedrer den psykososiale funksjonen til pasientene (3, 4). Sammenlignet med behandling av heroinavhengighet uten bruk av substitusjonsmedikamenter, reduserer LAR bruken av illegale opioider, og pasientene forblir lengre i behandling (4, 5). LAR gir en klar reduksjon i kriminalitet (6), somatisk sykdom (7) og dødelighet (8).

I tillegg til sin avhengighet, sliter mange av pasientene i LAR også med psykiske lidelser (9). Dette kan være både angst, depresjon, PTSD og andre psykiske lidelser.Mange har også søvnproblemer (10). For noen av disse lidelsene (som angst og PTSD) er ikke medikamenter førstevalg i behandlingen, heller ikke for pasienter utenfor LAR. For andre lidelser anbefales medikamenter, også hos pasienter i LAR. Det er oftest andre medikamenter enn benzodiazepiner eller z-hypnotika som er førstevalget om man velger medikamentell behandling for disse lidelsene. Dette gjelder i særlig grad for LAR-pasienter. Dette er også en pasientgruppe med mye erfaring i å regulere følelser og ubehag gjennom medikamentbruk, og de vil lett se på det som gode løsninger videre. Likevel vil benzodiazepiner og z-hypnotika for noen kunne ha en viss effekt som behandling av både angst og søvnproblemer i en begrenset periode. Men samtidig er disse legemidlene avhengighetsskapende og kan misbrukes.Det er vist i mange studier at opioidavhengige pasienter bruker benzodiazepiner og z-hypnotika sammen med opioider for å forbedre og forlenge rusen. Det er også vist at bruk av benzodiazepiner eller z-hypnotika minker sjansene for en vellykket behandling (11, 12) og øker sjansene for drop-out og død (13).

Da LAR-behandling ble innført i Norge på midten av 1990-tallet skulle det være forbudt å forskrive benzodiazepiner til pasientene (14). Forbudet ble imidlertid ulikt etterlevd fra tiltak til tiltak (14). Noen steder var det veldig få LAR-pasienter som fikk tilgang til benzodiazepiner og z-hypnotika, og pasienter ble skrevet ut hvis de brukte slike medikamenter. Andre steder var man mer liberal. Med de nye nasjonale retningslinjene fra 2010 ble forskrivning av disse legemidlene til LAR-pasienter tillatt i noen tilfeller i et forsøk på å få et mer likt tilbud for pasientgruppen, uavhengig av bosted. En undersøkelse viste imidlertid at den nye retningslinjen førte til at noe flere pasienter brukte benzodiazepiner og/eller z-hypnotika (15). Undersøkelser viser at teamarbeid for og med pasienten er en bedre strategi for å oppnå redusert benzodiazepinbruk hos LAR-pasienten (16).

Om lag 40 prosent av norske LAR-pasienter får forskrevet minst én resept på benzodiazepiner eller z-hypnotika i året (14). Halvparten av disse bruker betydelige mengder, med i gjennomsnitt 1–1,5 definerte døgndoser (DDD) pr. døgn gjennom hele året, omtrent 450 DDD/år. I tillegg angir ca. 20–30 prosent av LAR-pasientene at de får tak i benzodiazepiner illegalt (17). Vi har ikke tall på hvor mange som på denne måten samlet bruker benzodiazepiner, fordi det er grunn til å tro at overlappet mellom gruppene som bruker legale og illegale benzodiazepiner er nokså stort.

LAR-sentre som bruker mye benzodiazepiner har også flere pasienter som bruker andre rusmidler som cannabis og sentralstimulerende stoffer (18). Disse sentrene hadde dårligere rehabiliteringsgrad målt på bolig, arbeidsledighet og sosialstønad som hovedinntektskilde.Andre har funnet at benzodiazepinbruk for LAR-pasienter gir dårligere fysisk og psykisk helse og lavere livskvalitet enn ikke-brukere (19, 20). Den høye andelen LAR-pasienter som bruker benzodiazepiner kan komme av at prevalensen av psykiske lidelser hos pasienter med rusavhengighet er høy, mye mer enn dobbelt så høy som i resten av befolkningen (21). Depresjon blant voksne er anslått til å være mellom 7 til 10 prosent på årsbasis, mot 25–50 prosent for pasienter med rusmisbruk. En studie viser at i overkant av 20 prosent av pasientene i LAR hentet ut minst én resept på antidepressiver i 2009 (22). Alle disse funn tyder på at behovet for behandling er høyere blant LAR- pasienter enn i den generelle befolkningen, noe som kan forklare bruken av benzodiazepiner.Benzodiazepinbruken kan således reflektere en dårligere psykisk helse. Trolig vil et bedre rehabiliteringstilbud, ikke-medikamentelle behandlingsformer som samtaleterapi og annen medikamentell behandling av LAR-pasienter kunne minske bruken av benzodiazepiner og z-hypnotika. Tidligere har LAR-pasientene i for liten grad fått behandling for sine psykiske lidelser, til tross for sitt behov. Dette er i endring, og rusbehandlingsinstitusjoner har etter hvert fått større oppmerksomhet om pasientens psykiske og somatiske helse.

Noen tar til orde for en kontrollert forskrivning av benzodiazepiner til enkelte (23). Noen steder bruker de pregabalin eller gabapentin for pasienter som bruker benzodiazepiner, og det er vist at for andre enn LAR-pasienter at pregabalin kan redusere mengden benzodiazepiner brukt (24). Men dette er ikke vist hos LAR-pasienter (25).

Så lenge pasientene er i behandling i LAR bør det være én lege som står for den medikamentelle behandlingen. Om du som fastlege forskriver LAR-medisinene, er det viktig at du kommuniserer med LAR-legen. Bruk av benzodiazepiner, z-hypnotika eller pregabalin/gabapentin bør diskuteres i ansvarsgruppen. Men noen ganger kan det være mer hensiktsmessig å ta denne diskusjonen mellom fastlege og LAR-lege, utenfor ansvarsgruppen. Det er viktig å huske at bruken av benzodiazepiner sammen med opioider i betydelig grad øker faren for overdoser, hvor også de forskrevne medikamentene inngår som en del av intoksikasjonen (13). Dette er ekstra viktig for de pasientene som også har et uheldig alkoholforbruk, da kombinasjonen opioider, benzodiazepiner og alkohol gir særlig stor risiko for overdose. Og man må huske på at førerkortforskriften for samtidig bruk av flere medikamenter er streng (se Bramness og Lid i Utposten nr. 6/2017).

Til slutt noen refleksjoner over hva bruken av benzodiazepiner egentlig betyr. Mange undersøkelser viser at det går dårligere med de pasientene som bruker benzodiazepiner. Det kan være at dette er fordi de bruker benzodiazepiner, men det kan også hende at bruken av benzodiazepiner er et uttrykk for noe annet og bakenforliggende. At benzodiazepinbruk så å si er en markør for dem det går dårligere med. Om vi slutter å gi disse pasientene benzodiazepiner kan det hende det går bedre, men det er ikke sikkert. Det er ingen vitenskapelige undersøkelser som viser at disse pasientene har nytte av å slutte med medikamentene. De blir ikke som ikke-brukerne av den grunn. På den annen side er det noen som hevder at vi også må få en substitusjon med benzodiazepiner, men det finnes heller ingen evidens for at dette er en god klinisk praksis. Her står vi altså i et dilemma, hvor evidensen er svak. Det er grunn til å håpe på at det etter hvert vil komme relevante forskningsresultater innen dette området.

Fastlegen er i en god posisjon til å vurdere hvordan den enkelte pasienten best kan få hjelp. I blant kan det være forskrivning av benzodiazepiner, men det er viktig å se etter ikke-medikamentelle løsninger for pasientens problemer. Mange vil kunne ha nytte av andre behandlingsstrategier, i LAR, i psykisk helsevern eller konkret hjelp med å få en bedre hverdag. Til det siste kan både miljøterapeutiske tiltak, frisklivssentralene og frivillige tiltak være til nytte.

Referanser

  1. Waal H, Krook AL, Welle-Strand G, Espegren O, Hole R, Lazaridis KB, et al. En nasjonal modell for medikamentassistert rehabilitering av opiatmisbrukere. Tidsskr Nor Laegeforen 2001; 121: 2301–5.

  2. Bramness J, Bachs L, Waal H. Buprenorfin i legemiddelassistert rehabilitering av heroinavhengige.Tidsskr Nor Laegeforen 2002; 122: 2452–54.

  3. EMCDDA. Strategies to prevent diversion of opioid substitution treatment medications. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction 2016 Contract No.: emcdda.europa.eu/topics/pods/preventing-diversion-of-opioid-substitution-treatment.

  4. Faggiano F, Vigna-Taglianti F, Versino E, Lemma P. Methadone maintenance at different dosages for opioid dependence. The Cochrane Library 2003.

  5. Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence.Cochrane Database Syst Rev 2009; 3.

  6. Bukten A, Skurtveit S, Gossop M, Waal H, Stangeland P, Havnes I, et al.Engagement with opioid maintenance treatment and reductions in crime: a longitudinal national cohort study. Addiction 2012; 107: 393–9.

  7. Skeie I. Somatic morbidity among dependent opioid users before, during and after opioid maintenance treatment: Oslo University Hospital; 2012.

  8. Clausen T, Anchersen K, Waal H. Mortality prior to, during and after opioid maintenance treatment (OMT): a national prospective cross-registry study. Drug Alcohol Depend 2008; 94: 151–7.

  9. Musselman DL, Kell MJ.Prevalence and improvement in psychopathology in opioid dependent patients participating in methadone maintenance. J Addict Dis 1995; 14: 67–82.

  10. Zahari Z, Inrahim MA, Tan SC, Mohamad N, Ismail R. Sleep quality in opioid-naive and opioid-dependent patientson methadone maintenance therapy in Malaysia. Turk J Med Sci 2016; 46: 1743–8.

  11. Peles E, Adelson M, Schreiber S. Benzodiazepine usage during 19.5 years in methadone maintenance treatment patients and its relation to long-term outcome. Isr J Psychiatry Relat Sci 2014; 51: 285–8.

  12. Specka M, Bonnet U, Heilmann M, Schifano F, Scherbaum N. Longitudinal patterns of benzodiazepine consumption in a German cohort of methadone maintenance treatment patients.Hum Psychopharmacol 2011; 26: 404–11.

  13. Tjagvad C, Skurtveit S, Linnet K, Andersen LV, Christoffersen DJ, Clausen T. Methadone-Related Overdose Deaths in a Liberal Opioid Maintenance Treatment Programme. Eur Addict Res 2016; 22: 249–58.

  14. Bramness JG, Kornor H. Benzodiazepine prescription for patients in opioid maintenance treatment in Norway. Drug Alcohol Depend 2007; 90: 203–9.

  15. Grønnerud L, Mahic M, Bramness JG. Bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika blant pasienter i LAR. Nor Farmaceut Tidsskr 2014; 53–7.

  16. Schuster JM, Loveland D, Parthasarathy M, Maiolo N, Cilia A, Castelnovo K. Reducing Problematic Benzodiazepine Use Among Individuals Enrolled in Methadone Treatment Programs. J Addict Med 2016.

  17. Waal H, Bussesund K, Clausen T, Håseth A, Lillevold P. Statusrapport 2013: Helseforetakene – et godt sted å være? 2014.

  18. Gjersing L, Waal H, Røislien J, Gossop M, Clausen T. Variations in treatment organisation, practices and outcomes within the Norwegian opioid mainetance treatment program. Tidsskr Nor Epidem 2011; 21: 113–8.

  19. Lavie E, Fatseas M, Denis C, Auriacombe M. Benzodiazepine use among opiate-dependent subjects in buprenorphine maintenance treatment: correlates of use, abuse and dependence. Drug Alcohol Depend 2009; 99: 338–44.

  20. Chen KW, Berger CC, Forde DP, D’Adamo C, Weintraub E, Gandhi D. Benzodiazepine use and misuse among patients in a methadone program. BMC Psychiatry 2011; 11: 90.

  21. Landheim AS, Bakken K, Vaglum P. Gender differences in the prevalence of symptom disorders and personality disorders among poly-substance abusers and pure alcoholics. Substance abusers treated in two counties in Norway. Eur Addict Res 2003; 9: 8–17.

  22. Hartz I, Bramness JG, Skurtveit S. Prescription of antidepressants to patients on opioid maintenance therapy – a pharmacoepidemiological study. Tidsskr Nor Epidem 2011; 21: 77–84.

  23. Eiroa-Orosa FJ, Haasen C, Verthein U, Dilg C, Schafer I, Reimer J. Benzodiazepine use among patients in heroin-assisted vs. methadone maintenance treatment: findings of the German randomized controlled trial. Drug Alcohol Depend 2010; 112: 226–33.

  24. Bramness JG, Sandvik P, Engeland A, Skurtveit S. Does Pregabalin (Lyrica((R)) ) help patients reduce their use of benzodiazepines? A comparison with gabapentin using the Norwegian Prescription Database. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2010; 107: 883–6.

  25. Mariani JJ, Malcolm RJ, Mamczur AK, Choi JC, Brady R, Nunes E, et al.Pilot trial of gabapentin for the treatment of benzodiazepine abuse or dependence in methadone maintenance patients. Am J Drug Alcohol Abuse 2016; 42: 333–40.