Kommunesammenslåinger fører til nedprioritering av forebyggende helsearbeid

En undersøkelse av kommunesammenslåinger i Østfold i tidsrommet 2002 – 2014 viser at opprettelsen av storkommuner førte til nedprioritering av forebyggende helsearbeid og økte utgifter til kurativt helsearbeid

Helsetjenesten i kommunene er i dag basert på helse- og omsorgstjenesteloven som er et godt fundament for utvikling og styring. Forskjeller mellom helsetjenesten i kommunene skyldes som regel tre faktorer: Geografi, økonomiske forhold og prioritering av helse i forhold til de andre kommunale virksomhetsområdene. Men det som bestemmer hvorledes kommunene skal styre kommunehelsetjenesten er imidlertid de økonomiske rammebetingelsene.

I 1992 ble Sarpsborg slått sammen med tre omlandskommuner, mens Fredrikstad ble slått sammen med fire andre i 1994.

Før helsetjenesteloven (lov om helsetjenesten i kommunene, forgjengeren til kommunehelsetjenesteloven fra 1984 og dagens lov) ble vedtatt i 1982 var det en sterk debatt om hvorledes de privatpraktiserende legene skulle fungere innenfor den kommunale styring av helsetjenesten, og det ble i Ot.prp. nr. 66 (1981–1982) stilt tre krav fra stortingsflertallet:

  • 1 Pasientene skal fritt velge lege (og fysioterapeut).

  • 2 Den nye betalingsordningen ivaretar positive elementer både fra fastlønnet og stykkprisbetalt virksomhet. Driftstilskottet gir den almenpraktiserende en viss økonomisk trygghet, samtidig som stykkprisbetaling honorerer effektivt arbeid og ekstra innsats.

  • 3 Kommunal detaljstyring av de privatpraktiserende legene fjernes, siden den stykkprisbetalte virksomheten ikke skal betales av kommunenes budsjetter. Derved skapes også større sikkerhet i budsjettering og planlegging i den enkelte kommune.

I fjor kunne vi feire 35 års jubileum for helsetjenesteloven, og mye har skjedd på disse årene. I 2017 vedtok Stortinget en kommunereform der hensikten var å redusere antall kommuner fra over 400 til et betydelig mindre antall. Begrunnelsen har vært samfunnsøkonomiske beregninger om effektivisering og kompetanseheving. Danmark og Sverige har allerede gjennomført en slik reform, og de fleste økonomer fastholder at stordrift gir økonomiske gevinster. Men hvor sant er det at det også medfører et bedre tilbud av offentlige tjenester som f.eks. innen helse og eldreomsorg? I denne artikkelen forsøkes dette besvart ved en undersøkelse av tidligere kommunesammenslåinger som skjedde tidlig på 1990-tallet i storkommunene Fredrikstad og Sarpsborg, sammenliknet med tilsvarende kommuner som ikke ble sammenslått.

Det er grunn til å spørre:

  • 1 Hvor godt fungerer de bærende prinsippene for den økonomiske modellen i kommunehelsetjenesten fra 1982 i dag?

  • 2 Bidrar kommunesammenslåinger til en rasjonell og faglig god drift av kommunehelsetjenesten?

  • 3 Hva betyr finansieringssystemene for kommunenes prioritering av henholdsvis kurativt og forebyggende arbeid?

Metode og materiale

Undersøkelsen er basert på en sammenlikning av utviklingen i to typer kommuner: to storkommuner og sju ikke-sammenslåtte kommuner i samme fylke. Utviklingen for de to kommunetypene ble sammenliknet over en 12-årsperiode ved hjelp av data fra KOSTRA (Kommune-Stat-Rapportering) og SSB.

TABELL 1. Utvalgskommunene og antall innbyggere.

Utvalgskommuner

Antall innbyggere (2014)

Sarpsborg (+ 3)

55 000

Fredrikstad (+ 4)

79 500

7 kontrollkommuner

67 000 (til sammen)

I 1992 ble Sarpsborg slått sammen med tre omlandskommuner, mens Fredrikstad ble slått sammen med fire andre i 1994. I 2014, som er endepunktet for studien, hadde de to kommunene henholdsvis ca. 55 000 og 79 500 innbyggere. Kontrollgruppen består av sju ikke-sammenslåtte kommuner i Moss-området og Indre Østfold. Disse kommunene hadde på samme tidspunkt i gjennomsnitt ca. 9600 innbyggere, dvs. noe under halvparten av det antall innbygger som regjeringen ønsker at kommuner i Norge skal ha.

Undersøkelsen omfatter 12 års drift av de kommunale helse- og omsorgstjenestene, fra 2002 til 2014. Tidsperioden er valgt fordi fastlegeordningen i Norge ble innført i 2001, noe som har stor betydning for det kommunale ansvaret for primærlegetjenesten, for samhandlingen mellom fastleger og pleie- og omsorgsarbeidere, og for den offentlige finansiering av fastlegenes arbeid.

Resultater

Flere kurative leger i de sammenslåtte kommunene

Tabell 2 viser en betydelig større økning av antallet leger og legedekning i storkommunene i løpet av 12-årsperioden enn i de mindre ikke-sammenslåtte kommunene. For legedekningen målt som alle legeårsverk pr. 10 000 innbyggere, var det gjennomsnittlig 29,8 prosent økning i storkommunene mot 17,1 prosent i de sju ikke-sammenslåtte kommunene. Forskjellen mellom de to kommunetypene var størst for kurative legeårsverk med 29,0 økning i storkommunene mot 8,6 prosent i de mindre kontrollkommunene. Med andre ord hadde storkommunene en større økning i antall legeårsverk enn de mindre kommunene, men omtrent alle var innen kurativ medisin.

Forebygging forholdsmessig mer prioritert i kontrollkommunene

Storkommunene og de mindre kommunene lå på samme nivå målt i forbruk pr. innbygger av kommunehelsetjenester. Analyseres forbruket fordelt på kurativt og forebyggende arbeid, brukte de mindre ikke-sammenslåtte kommunene 18 prosent mer til forebyggende tjenester for barn og ungdom.

Tabell 3 viser at de to sammenslåtte storkommunene gjennomsnittlig brukte 2085 kroner pr. innbygger i netto driftsutgifter, mot 2026 kroner i kontrollkommunene i 2014. Forskjellen er liten, men splittes utgiftene opp i forebyggende og behandlende virksomhet blir det en betydelig forskjell i driftsprofil. For kurative tjenester var storkommunenes forbruk 17 prosent høyere enn i de mindre kommunene (1479 mot 1263 kroner).

TABELL 2. Antall legeårsverk fordelt på type legearbeid og prosentvis endring i perioden 2002–2014. Tall fra KOSTRA og SSBs legestatistikk.

Fredrikstad + Sarpsborg

2002

2014

 %-vis endring

Samlet antall legeårsverk

49,5

71,9

22,5

Kurative legeårsverk

40,5

58,5

18,0

Antall innbyggere

58 530

65 825

12,5

Legeårsverk pr. 10 000 innbyggere

 8,4

10,9

29,8

Kurative legeårsverk pr. 10 000 innbyggere

 6,9

 8,9

29,0

Sju kontrollkommuner

2002

2014

 %-vis endring

Samlet antall legeårsverk

48,5

64,2

15,7

Kurative legeårsverk

41,3

50,9

 9,6

Antall innbyggere

59 259

67 097

13,2

Legeårsverk pr 10.000 innbyggere

 8,2

 9,6

17,1

Kurative legeårsverk pr. 10 000 innbyggere

7

 7,6

TABELL 3. Driftsutgifter til kommunale helsetjenester pr. innbygger og fordelt på kurative tjenester og forebygging i 2002 og 2014. KOSTRA-tall fra kommuneregnskapet

Fredrikstatd + Sarpsborg

2002

2014

 %-vis endring

Netto driftsutgifter pr. innbygger i kroner, kommunehelsetjenesten

1077

2085

93,6

Netto driftsutgifter til diagnose, behandling og rehabilitering

 719

1479

106

Netto driftsutgifter til forebygging, helsestasjons- og skolehelsetjenester. pr. innb. 0–20 år

1169

1814

55,2

7 kontrollkotmmuner

2002

2014

 %-vis endring

Netto driftsutgifter pr. innbygger i kroner, kommunehelsetjenesten

1193

2026

69,8

Netto driftsutgifter til diagnose, behandling og rehabilitering

729

1263

73,3

Netto driftsutgifter til forebygging, helsestasjons- og skolehelsetjenester. pr. innb. 0 – 20 år

1424

2143

50,5

Et annet viktig funn er at utgiftene til forebygging, helsestasjoner og skolehelsetjenester fordelt på antall innbyggere 0 – 20 år var 18 prosent høyere i de mindre kommunene i 2014.

Et hovedfunn er at de sju mindre kommunene rent ressursmessig har prioritert forebyggende helsearbeid høyere enn i de større sammenslått kommuner i løpet av 12-årsperioden. Forbruket til kurative tjenester i storkommunene har vært tilsvarende høyere, målt i prosent, og danner et speilbilde av utviklingen i de mindre kommunene.

Bedre helsesøsterbemanning i kontrollkommunene

Tabell 4 viser at helsesøsterdekningen var markert høyere i de ikke-sammenslåtte kommunene. Forskjellen er på hele 28 prosent, og er etter alt å dømme hovedforklaringen til den sterkere forebyggende profilen i disse kommunene. Dette er en klar indikasjon på at den politiske og helsefaglige ledelsen i storkommunene ikke har lagt like stor vekt på forebyggende helsearbeid i løpet av 12-årsperioden. I stedet har ressursene blitt brukt på fastlegetilbudet, som faktisk lå på samme nivå i de to kommunegruppene da denne studien startet, kfr. tabell 2.

Helfo: Statlig finansiering av kurativt arbeid

I tabell 3 presenteres driftsutgiften for kurativ og forebyggende virksomhet, men denne oversikten som benyttes til driftsanalyser internt og sammenlikninger mellom kommuner, gir dessverre et ufullstendig bilde av virkeligheten. Dette skyldes at finansieringen er splittet opp i en kommunal og en statlig del som administreres av Helfo. Helfo ble opprettet 1. januar 2009 som et forvaltningsorgan under Helsedirektoratet. Tidligere het det Helseøkonomiforvaltningen, og før 2009 tilhørte disse oppgavene det gamle Rikstrygdeverket.

Tabell 5 viser Helfos statlige overføringer til fastlegene med driftsavtale i de to kommunegruppene i 2014. Disse overføringene fra staten til fastleger blir imidlertid ikke inkludert i kommuneregnskapet og dermed heller ikke i KOSTRA, slik at de reelle kostnadene til kurative primærlegetjenester ikke framgår av kommuneregnskapet eller KOSTRA-tallene. Kommunene får derved ikke noen helhetlig oversikt eller økonomisk styringsmulighet slik de har for alle andre kommunale forvaltnings- og serviceområder.

En kan imidlertid få et grovt estimat på hvor mange offentlige kroner som diagnostiske, kurative tjenestene pluss rehabilitering koster når de statlige og kommunale utgiftene summeres for driftsåret 2014.

For den kommunale delen var svaret gjennomsnittlig 1479 kr pr. innbygger i storkommunene, mot 1263 kr i kontrollkommunene, kfr. tabell 3. Tabell 5 viser de tilsvarende tall fra Helfo som var 997 kr og 850 kr pr. innbygger, kfr. tabell 2. I prosent betyr dette at den statlige overføringen gjennom Helfo var 40,2 prosent av den totale utgift til diagnostikk, behandling og rehabilitering for begge kommunetyper..

Mest interessant er imidlertid det faktum at selv om prosentfordelingen av den statlige overføringen var den samme i begge kommunegrupper, fikk storkommunene overført 997–850 kr = 147 kr mer pr. innbygger i 2014. Dette utgjør en merkostnad på 19,1 millioner sammenliknet med de 7 kontrollkommunene. (147 kr pr. innbygger x 130 200 innbyggere i Fredrikstad/Sarpsborg).

Konklusjonen er at staten gjennom Helfo nedprioriterer kommuner som prioriterer forebygging, ved at subsidieringen ikke dekker forebyggende tjenester, og heller ikke er basert på befolkningstall, men på fastlegenes kurative behandlingsprofil.

TABELL 4. Årsverk av helsesøstre pr. 10 000 innbyggere 0–5 år i de to kommunetyper i 2010* og 2014.

2010

2014

Fredrikstad + Sarpsborg

49,9

59,9

7 kontrollkommuner

78,5

76,6

TABELL 5. Statlige refusjoner fra HELFO til fastlegene i kommunene basert på normaltariffen. Tall fra 2014.

HELFO-refusjoner

Fredrikstad + Sarpsborg

Sju kontrollkommuner

Refusjon pr. kurativt legeårsverk

1208 mill. kr

1121 mill. kr

Refusjon pr. innbygger

997 kr

850 kr

TABELL 6. Utgifter pr. innbygger fastleger/kurative legeårsverk. Tall fra 2014.

KOSTRA (kroner pr. innbygger)

Helfo (kroner pr. innbygger)

SUM (kroner pr. innbygger)

 %-vis statlig overføring

Fredrikstad + Sarpsborg

1479

997

2476

40,2

Sju kommuner

1263

850

2113

40,2

Diskusjon

Denne undersøkelsen bygger på offisiell statistikk, og dekker både et langt tidsrom og et betydelig befolkningsgrunnlag, nesten 200 000 innbyggere i Østfold fylke. I motsetning til gjeldende samfunnsøkonomisk teori, synes erfaringer og resultater fra kommunesammenslåingene i Østfold ikke å gi noen stordriftsfordeler hverken økonomisk eller driftsmessig. Tvert imot viser 12 års drift av to storkommuner negative resultater på flere områder, ved en sammenlikning med mindre kommuner i samme fylke som ikke ble sammenslått. Dette er hovedfunnene i undersøkelsen:

  • 1 Lavere prioritering av forebyggende helsearbeid i storkommuner på grunn av den statlige subsidiering av fastlegevirksomhet, mens forebyggende helsearbeid ikke dekkes av ordningene.

  • 2 Kombinasjonen av listepasientsystem/Helfo-finansiering etter stykkprisprinsippet synes å favorisere store kommuner som prioriterer økt legedekning framfor forbedret helsesøsterdekning. Oppsplittingen i kommunal og statlig finansiering synes å favorisere fastlegevirksomheten i storkommuner. Dette er urettferdig både for kommuner og fastleger, og i nasjonalt perspektiv bidrar det til å redusere legerekrutteringen til de minste kommunene.

  • 3 I tillegg blir det en markert økning av Helfo-utgiftene siden overføringene ikke er basert på innbyggertall, men på driftsprofilen til fastlegene. Denne undersøkelsen viser at «markedet» for fastleger er mer lønnsomt i større byer med høye folketall siden potensialet for lange pasientlister blir høyere.

Hvordan kan vi forklare disse funnene?

PUNKT 1 A Etter fastlegereformen fra 2001 er det i praksis ikke lenger fritt legevalg.

PUNKT 2 A Listepasientsystemet sikrer legene en betydelig basisinntekt på litt over 450 kr pr. pasient uten å ha behandlet en eneste pasient. Fastlegen er dermed langt på vei «fast kommunalt ansatt», men likevel ikke en kommunal tjenestekvinne med den trygghet som et fast ansettelsesforhold innebærer. Den økonomiske tryggheten er likevel god – legene er i praksis en høyinntektsgruppe. I 1982 var de fleste allmennlegene enten solopraktiserende eller tilknyttet små legesentre. I dag er det store legesentre i alle større byer med opptil seks til åtte leger og millionbudsjett som krever en høy inntjening fra hver enkelt lege gjennom Helfo. Problemet er at fastlegene dermed er underlagt to «sjefer»: Legesenterets ledelse og den kommunale helseforvaltningen. Etter moderne organisasjonsteori er dette både potensielt konfliktskapende og uryddig.

PUNKT 3 A utgjør likevel hovedproblemet. Problemet er begrepet «kommunal detaljstyring av de privatpraktiserende legene», og viser at regjeringen den gang i hovedsak var opptatt av allmennlegenes «frihet» innenfor et kommunalt byråkrati, og forstod ikke betydningen av det forebyggende arbeid eller at kommunene skulle ha et helhetlig ansvar for en langsiktig utvikling av helse som samfunnsoppgave.

Dersom en benyttet ledelsesprinsippene og linjestyringen i et markedsstyrt privat foretak, vil dagens finansieringssystem for kommunal fastlegevirksomhet raskt bli utkonkurrert av private selskap, slik som vi ser i USA. Så hvorfor ikke «outsource» fastlegene på åremål og stille opp klare økonomiske og driftsmessige resultatkrav?

Avslutning og konklusjon

To kommunesammenslutninger i Østfold viser en negativ utvikling av balansen mellom forebyggende og behandlende virksomhet. Dette gjelder både i absolutte tall og i prosentvise fordelinger. Det mest negative ved denne utviklingen er at helsesøsterdekningen i storkommunene er betydelig lavere enn i sammenliknbare mindre kommuner, noe som skyldes ulik prioritering av forebyggende helsearbeid. I hovedsak skyldes dette en utdatert finansieringsmodell som subsidierer fastlegene, og manglende regnskapsmessig oversikt over det reelle forbruket til forebygging og behandling.

Dersom en ser på kommunesammenslåingene som et forsøk eller eksperiment, vil konklusjonen av denne undersøkelsen være at resultatet er negativt både økonomisk og driftsmessig. Dette skyldes i hovedsak at den modellen for finansiering og drift som Stortinget vedtok for 35 år siden, og som fortsatt er i bruk, ikke gir kommunene mulighet for helhetlig styring.