Antibiotikastyring i sykehjem – et nybrottsarbeid

Alle landets sykehjem vil i løpet av de neste årene får tilbud om kurs i riktigere antibiotikabruk. Erfaringene så langt viser at sykehjemsleger og sykepleiere har stor glede av det nye kurstilbudet.

Det finnes totalt over 900 kommunale sykehjem og akutte døgnenheter med til sammen 40 000 beboere i Norge. Gjennomsnittsbeboeren er 85 år (1, 2) og har gjerne flere diagnoser (5–7). Sykdomsbildet hos eldre er ofte komplisert, og til en hver tid behandles ca. 5,8 prosent av pasientene med systemisk antibiotika (3). I løpet av et kalenderår vil også over 80 prosent motta antibiotika for en infeksjonstilstand (4). Kommunale institusjoner står for ca. 6 prosent av totalforbruket av antibiotika til mennesker i Norge (5), som er tilnærmet likt totalforbruket i sykehus som andelsmessig utgjør ca. 7,5 prosent (6). I forbindelse med samhandlingsreformen ser man også en økende bruk av intravenøs antibiotika i sykehjemsektoren; ofte mer bredspektret enn peroral behandling. Dette gjør at en optimalisering av behandling med antibiotika blant sykehjemspasienter er et viktig tema.

I sykehjem er det en høy forekomst av bakterieinfeksjoner, og det er særlig urin- og luftveisinfeksjoner som dominerer. Det er høy prevalens av bakterielle infeksjoner i sykehjemsbefolkningen, hovedsakelig i luft- og urinveier (5, 7). Infeksjoner kan utvikles og forverre raskt, slik at det er viktig å komme i gang tidlig med antibiotikabehandling. Eldre mennesker som er syke blir ofte dehydrert på grunn av svekket allmenntilstand og vansker med å ta til seg tilstrekkelig med væske. Økt kompetanse i sykehjemmene er derfor nødvendig for å kunne gi riktig antibiotikabehandling, både peroralt og intravenøst. Kompetente leger, sykepleiere og andre helsefagarbeidere samt riktig diagnostisk utstyr, er avgjørende for korrekt diagnostikk og behandling.

Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) er et Nasjonalt faglig kompetansesenter som har som formål å fremme rasjonell og begrenset bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten – og på så måte redusere utviklingen av antibiotikaresistens i Norge. ASP har blant annet ansvaret for å utgi og revidere Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten, deriblant også sykehjem (13). I januar 2016 lanserte Regjeringen Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten (8), der hovedmålet er å redusere totalforbruket av antibiotika med 30 prosent i Norge innen utgangen av 2020.

ASP har fått en nøkkelrolle som faglig rådgiver i gjennomføringen av flere tiltak i handlingsplanen, deriblant gruppebasert etterutdanning av leger som jobber i kommunale helseinstitusjoner. Tiltaket ble iverksatt i 2016, og har som mål å øke den enkelte sykehjemsleges bevissthet rundt sin egen forskrivning av antibiotika ved hjelp av diskusjoner og gjennomgang av egen forskrivningspraksis.

Stor oppslutning

I oktober 2016 startet intervensjonen «RASK» (Riktigere Antibiotikabruk for Sykehjem i Kommunene) med en pilot i Østfold fylke. Intervensjonen bygger på kollegabasert terapiveiledning (KTV) og antibiotikastyringsprogram, to modeller som har vist seg å være effektive i arbeidet med å redusere totalforbruket og fremme mer smalspektret antibiotikabruk, og ikke minst å redusere forekomsten av multiresistente bakterier i helseinstitusjoner (9, 10).

Oppslutningen i Østfold har vært stor; 40 av 42 (95 prosent) aktuelle institusjoner i fylket deltar i piloten. Tilbakemeldingene har så langt vært utelukkende positive, og piloten danner grunnlaget for utrulling av intervensjonen til resten av landets fylker innen utgangen av 2020. Så langt har også Hedmark, Oppland og Helse Bergen blitt inkludert i intervensjonen, her er oppslutningen på ca. 85 prosent.

Alle sykehjem og kommunale akutte døgnenheter (KAD) i hele Norge vil bli invitert til å delta i intervensjonen når denne blir lansert i de ulike fylkene.

Ikke bare for leger

Selv om det aktuelle tiltaket i handlingsplanen kun nevner sykehjemslegene, inviterer vi også sykepleiere og eventuelt andre helsefagarbeidere med lederroller til å delta i intervensjonen. Grunnen til det er at det ved mange institusjoner er et begrenset antall faste legetimer i løpet av en arbeidsuke, slik at det er sykepleiere og andre som har hyppigst kontakt med beboerne, og som dermed også kjenner disse best. Sykepleierne og helsefagarbeiderne står ofte for rapportering til legene ved eventuelle akutte endringer i beboerens helsetilstand. I helger og på kvelds- og nattestid må de sykehjemsansatte ofte forholde seg til legevaktsleger, men disse har som regel ikke kjennskap til beboerne. Det hviler derfor et viktig ansvar på sykepleiere og andre helsefagarbeidere i kommunale institusjoner i rapporteringen til både sykehjemsleger og legevaktsleger.

Intervensjonen starter med en heldagskonferanse der en rekke aktuelle temaer innenfor antibiotikabruk og infeksjonsmedisin i sykehjem blir presentert, deriblant retningslinjer, korrekt diagnostikk og forebygging av infeksjoner i sykehjem. Et viktig tema på konferansen er urinveisinfeksjoner, da majoriteten av antibiotika forskrives på denne indikasjonen (40–50 prosent av totalforbruket). Det er særlig tilstanden asymptomatisk bakteriuri (ABU) man mistenker står for en stor andel av unødvendig antibiotikabruk ved norske sykehjem (11, 12). Konferansen legger opp til gruppediskusjoner om viktige temaer, slik at deltagerne får anledning til å utveksle egne erfaringer og utfordringer med deltagere fra andre institusjoner. Før oppstartskonferansen blir også data fra apotekenes antibiotikasalg siste år lagt frem. Dette materialet danner grunnlag for en antibiotikatilbakemeldingsrapport som lages til hver enkelt institusjon. I rapporten presenteres statistikk over institusjonens forbruk. I tillegg sammenlignes institusjonen med de andre deltagende institusjonene i fylket.

Tilbakemeldingsrapportene danner også grunnlaget for den viktigste gruppediskusjonen under oppstartskonferansen, nemlig diskusjon rundt eget antibiotikaforbruk. Disse diskusjonene skal også omfatte spørsmål knyttet til egen forskrivning samt reduksjon av bredspektret antibiotika og totalforbruk.

Oppfølging og samarbeid

Etter oppstartskonferansen skal hver institusjon arrangere en eller flere undervisningsdager lokalt, i tråd med innholdet fra oppstartsmøtet. Målet er å nå ut til flest mulig ansatte på arbeidsplassen. Hvordan institusjonene velger å løse dette, er opp til dem selv, men det skal rapporteres tilbake til ASP når dette er gjennomført. Institusjonene blir også tilbudt å ta i bruk sjekklister og veiledere som er utviklet i forbindelse med intervensjonen til bruk i klinikken. Nye antibiotikatilbakemeldingsrapporter, som sammenligner statistikk før og etter oppstart av intervensjonen, sendes ut til deltagerne etter seks måneder samt ved intervensjonens slutt etter 12 måneder. I tillegg til antibiotikatilbakemeldingsrapportene, som er basert på salgsdata fra apotek og dermed ikke gir oss indikasjonene for antibiotikabruken, har vi i samarbeid med Folkehelseinstituttet (FHI) økt hyppigheten av punktprevalensregistreringene (NOIS–PIAH) fra to til seks registreringer pr. år i intervensjonsperioden. Gjennom punktprevalensregistreringene får vi informasjon om indikasjon. Sammen med salgsdata fra apotek gir dette et godt innblikk i den faktiske antibiotikabruken ved norske sykehjem og KAD-avdelinger. Slike tall har i stor grad manglet for denne sektoren i Norge frem til nå.

Det har tidligere ikke vært gjennomført lignende intervensjoner i samme størrelsesorden for kommunale institusjoner i Norge. Dette gjør at «RASK» er et nybrottsarbeid som forhåpentligvis vil øke sykehjemmenes kompetanse knyttet til infeksjonsmedisin og rasjonell antibiotikabruk. Resultatene fra intervensjonen vil etterhvert bli evaluert, men de foreløpige resultatene fra piloten i Østfold viser en betydelig nedgang i antibiotikabruken på over 20 prosent – noe som er meget oppløftende for det videre arbeidet.

Intervensjonen er et resultat av et samarbeid mellom ASP, Nasjonalt kompetansesenter for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten (KAS), Norsk forening for alders- og sykehjemsmedisin, de regionale kompetansesentrene for smittevern (RKS), Folkehelseinstituttet (FHI), Seksjon for smittevern ved Sykehuset Østfold og de aktuelle apotekkjedene.

Fakta om RASK

  • RASK står for Riktigere Antibiotikabruk for Sykehjem i Kommunene

  • Gratis tilbud, godkjent med seks timer som valgfritt kurs i allmennmedisin og med fem kurspoeng til videre- og etterutdanning i sykepleie/spesialsykepleie

  • Består av en oppstartskonferanse og en avslutningskonferanse etter 12 mnd

  • Institusjonene får tre individuelle rapporter som viser egen antibiotikaforskrivning året før kursstart samt seks måneder og 12 måneder etter kursstart

  • Tilbys alle kommunale institusjoner i perioden 2016–20

  • Drives av Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) i samarbeid med nasjonale og regionale fagmiljøer

  • Finansieres av Helse- og omsorgsdepartementet som en del av Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten med det mål å redusere antibiotikabruken i befolkningen med 30 prosent innen utløpet av 2020

Referanser

  1. Steen K, Mjeldheim M, Hunskår S. Legevakt for alders- og sykehjemmene. Tidsskr Nor Lægeforen. 2009 Nov 5.

  2. Helling L. Sykehjem og medisinsk behandling. Tidsskr Nor Lægeforen. 2008 Apr 3.

  3. Andersen BM, Rasch M. Nosokomiale infeksjoner i sykehjem i Oslo. Tidsskr Nor Lægeforen. 2002.

  4. Tobiassen T1, Berild D, Hjortdahl P. Bruk av systemiske antibiotika ved et norsk sykehjem Tidsskr Nor Lægeforen. 2002 Oct 10.

  5. Alberg T, Holen Ø, Blix HS, Lindbæk M, Bentele H, Eriksen HM. Antibiotikabruk og infeksjoner i sykehjem. Tidsskr Nor Lægeforen. 2017 Mar 7.

  6. NORM-VET 2015: https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester%2c%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM_NORM-VET-2015.pdf

  7. Fagan M, Lindbæk M, Grude N, Reiso H, Romøren M, Skaare D, Berild D. Antibiotic resistance patterns of bacteria causing urinary tract infections in the elderly living in nursing homes versus the elderly living at home: an observational study. BMC Geriatr. 2015 Aug 4.

  8. Helse og omsorgsdepartementet. Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten: www.regjeringen.no/contentassets/915655269bc04a47928fce917e4b25f5/handlingsplan-antibiotikaresistens.pdf

  9. Gjelstad S, Høye S, Straand J, Brekke M, Dalen I, Lindbæk M. Improving antibiotic prescribing in acute respiratory tract infections: cluster randomised trial from Norwegian general practice (prescription peer academic detailing (Rx-PAD) study). BMJ 2013 Jul 26.

  10. Baur D, Gladstone BP, Burkert F, Carrara E, Foschi F, Döbele S, Tacconelli E. Effect of antibiotic stewardship on the incidence of infection and colonisation with antibiotic-resistant bacteria and Clostridium difficile infection: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infec Dis. 2017 Sep;17

  11. van Buul LW, Veenhuizen RB, Achterberg WP, Schellevis FG, Essink RT, de Greeff SC, Natsch S, van der Steen JT, Hertogh CM. Antibiotic prescribing in Dutch nursing homes: how appropriate is it? J Am Med Dir Assoc. 2015 Mar;16.

  12. Phillips CD, Adepoju O, Stone N, Moudouni DK, Nwaiwu O, Zhao H, Frentzel E, Mehr D, Garfinkel S. Asymptomatic bacteriuria, antibiotic use, and suspected urinary tract infections in four nursing homes. BMC Geriatr. 2012 Nov 23.

  13. Nasjonale faglige retningslinjer for antibitoikabruk I primærhelsetjenesten: www.antibiotikaiallmennpraksis.no/