‘Riktigere Antibiotikabruk i Kommunene’

– kommer snart til ditt fylke

Antibiotikabruket i norsk allmennpraksis er ganske lav i europeisk sammenheng, men kan bli lavere. Et kurs i riktigere antibiotikabruk, utviklet av og for allmennleger, vil de nærmeste årene tilbys alle landets fastleger. Kanskje kan vi oppnå svenske tilstander?

Diskusjon rundt forskrivningsrapporten på oppstartsmøtet i Buskerud.

Det har vært mye oppmerksomhet rundt antibiotikabruk og antibiotikaresistens de siste årene. Nyheten om høy forekomst av resistente bakterier i kyllingkjøtt i 2014 syntes å gjøre stort inntrykk, og etter dette har kampen mot antibiotikaresistens og unødvendig antibiotikabruk hatt sterk medvind, både i helsevesenet og blant befolkningen.

Antibiotikaresistens kan på mange måter sies å være medisinens versjon av klimaproblemet; overforbruk av en i seg selv nyttig og viktig ressurs, er i ferd med å gi stor skade for verdenssamfunnet. Parallellen er imidlertid ikke perfekt; når det gjelder antibiotikabruk, er det ingen fordeler å hente av overforbruket – ingen trenger å lide om vi slutter å bruke antibiotika unødvendig; det er ikke behov for et stort, grønt skifte. Det synes som om denne erkjennelsen er i ferd med å sive inn i befolkningen, mange allmennleger forteller at det slett ikke er noe problem å få pasientene med på at de ikke trenger antibiotika for sin infeksjonstilstand – og antibiotikaforbruket faller år for år. Men det går ikke helt av seg selv.

Regjeringen la i 2016 frem denne handlingsplanen mot antibiotikaresistens.

Sammenhengen mellom forekomst av resistente bakterier og antibiotikaforbruket i primærhelsetjenesten har vært kjent i mange år. Langt den største andelen av antibiotika som brukes av mennesker i Norge – rundt 85 prosent – skrives ut i primærhelsetjenesten. Dette er ikke til å undres over: De aller fleste infeksjonstilfellene diagnostiseres og ferdigbehandles i primærhelsetjenesten. At flesteparten av antibiotikareseptene stammer fra oss allmennleger betyr altså ikke at vi er spesielt slepphendte med forskrivningen, det betyr kun at behandling av infeksjonssykdommer er en stor del av vårt virke. Men det betyr også at vi har et stort ansvar når det gjelder å få til en riktigere antibiotikabruk i Norge.

Svenske tilstander

I Sverige var antibiotikabruken i primærhelsetjenesten økende for noen år tilbake, og i 2006 lå den over Norge (15,4 definerte døgndoser pr. 1000 innbyggere pr. dag (DID), mot 14,8 i Norge). Blant annet gjennom nettverket STRAMA («Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens») har det lykkes svenskene å redusere antibiotikabruken, slik at de etter hvert ligger betydelig lavere enn Norge (13,0 DID mot 15,9 i Norge i 2014). Og det er ingen grunn til å tro at denne lave bruken har noen negative helsekonsekvenser for svenskene.

Også i Norge økte antibiotikabruken frem mot 2012. I 2016 la Regjeringen frem Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten med det mål å redusere antibiotikabruken i befolkningen med 30 prosent innen utløpet av 2020. Enkelttiltaket med størst forventet effekt var «Gjennomgang av egen antibio-tikaforskrivning på gruppenivå». Dette baserer seg på en stor studie gjennomført av Avdeling for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo i 2005–06; 183 fastleger gjennomførte et klinisk emnekurs i antibiotikabruk, bestående av gruppemøter og diskusjon rundt individuelle forskrivningsrapporter. Deltagerne reduserte egen antibiotikaforskrivning, og økte andelen smalspektret penicillin. Kurset var godt likt blant legene, men det var dyrt å gjennomføre, og det var ingen instans klar til å tilby kurset til alle landets fastleger. Gjennom handlingsplanen har Antibiotikasenteret for primærmedisin fått tildelt midler som skal sette senteret i stand til å drive dette tiltaket, og altså tilby et slikt kurs for alle landets fastleger. Kurset har fått navnet Riktigere Antibiotikabruk i Kommunene (RAK).

Riktigere antibiotikabruk

Som enhver allmennlege vet, er det ikke alltid lett å skille mellom hva som er nødvendig og hva som er unødvendig antibiotikabruk. Det er mange usikkerhetsmomenter både når det gjelder klinikk, prøveresultater, mulighet for oppfølging, samspill med pasienten og så videre. Dermed er det vanskelig å si hva som er riktig og hva som er feil, eller hva som er nødvendig og hva som er unødvendig, antibiotikabruk. Men det er lite tvil om at antibiotikabruken i hvert fall kan bli riktigere – derav kurstittelen Riktigere antibiotikabruk. Det begynner også å sive inn, sannsynligvis som følge av grundig allmennmedisinsk forskning særlig fra England, at det gamle skillet mellom viral og bakteriell sykdom ikke er like relevant lenger; det relevante skillet i allmennpraksis er om det kan forventes at pasienten vil oppleve en betydningsfull effekt av antibiotika eller ikke. Med riktigere bruk menes dermed to ting: å unngå antibiotika hvis ikke pasienten kan ventes å ha nytte av det, og å unngå bredspektret antibiotika når smalspektret antibiotika gjør samme nytten.

RAK-kurset består av tre e-læringskurs og like mange gruppemøter. I tillegg får deltagerne tilsendt to individuelle antibiotikaforskrivningsrapporter – en for perioden før kursstart, og en for perioden etter kursstart. Til sammen blir dette et 15 timers klinisk emnekurs. Kurset er gratis for deltagerne. ASP tilbyr kurset fylkesvis. På en gitt dato får gruppesekretærene i alleetterutdanningsgrupper/smågrupper i allmennmedisin i et fylke invitasjon til å delta på et oppstartsmøte. Etter oppstartsmøtet setter så smågruppene opp gruppemøter, og gruppesekretæren leder gruppen gjennom programmet for hvert enkelt møte. Buskerud var første fylke ut, og startet opp i november 2016. Siden har Akershus, Finnmark og Troms kommet med. Gruppemøtene er spredd i tid over ca. 8 måneder, slik at de fleste deltagerne i Buskerud nå er ferdige med kurset. Senere i høst starter RAK opp i Sør-Trøndelag, og i 2018 står Oslo, Sogn og Fjordane, Vestfold og Oppland for tur. I løpet av 2020 vil alle landets fylker bli invitert med.

Forskrivningsrapport

Nøkkelen i RAK er den samme som i kvalitetsarbeid for øvrig: Man må vite hvordan man ligger an, og sette seg egne mål, for å kunne endre praksis. Deltagerne får tilsendt en forskrivningsrapport som viser hva de har skrevet ut av antibiotika det siste året. Rapporten er basert på data fra Reseptregisteret, som har oversikt over alle uthentede resepter fra apotek i Norge. Dermed er det altså uthentet – og ikke forskrevet – antibiotika som kommer med i rapporten. Rundt en av ti antibiotikaresepter forskrevet i allmennpraksis blir aldri hentet ut fra apotek. Dette kan være vent-og-se-resepter, der legen selv anbefaler å la være å benytte resepten hvis tilstanden ikke forverres – eller det kan være resepter legen har ment er nødvendige, men der pasienten selv ikke ønsker å benytte antibiotika.

I og med at det er Reseptregisterdata som benyttes, og ikke data fra legens pasientjournal, mangler diagnose på reseptene. Dette er en svakhet, men vår erfaring så langt er at deltagende leger likevel opplever rapporten som nyttig og relevant. Diagnosekode på antibiotikaresepter er noe Stortinget har vedtatt skal innføres, som et ledd i arbeidet med å få til en bedre oversikt over antibiotikabruken i Norge. Det jobbes med dette, men foreløpig synes det å være langt frem i tid før Reseptregisteret også har informasjon om hva hver enkelt antibiotikaresept er forskrevet for.

Gruppemøter og e-læring

Forskrivningsrapportene skal så diskuteres i smågruppene. Fra tidligere forskning vet vi at allmennleger kan oppleve det utfordrende å blottstille egen praksis, men at dette oppleves både akseptabelt og nyttig så lenge det skjer i trygge rammer slik som i egen etterutdanningsgruppe/smågruppe. Målet med å legge frem og diskutere egne tall er ikke å konkurrere om å være «best», men å få oversikt over egen forskrivning og å finne ut hvor man eventuelt har et forbedringspotensial. På siste gruppemøte får deltagerne en ny rapport der egen forskrivning i halvåret etter kursstart sammenlignes med en tilsvarende periode før kursstart. På denne måten kan man finne ut om eget forbedringsarbeid har gitt resultater.

Det første e-læringskurset presenterer ulike verktøy og strategier legene kan bruke for å oppnå en riktigere antibiotikabruk. E-læringskurs nr. 2 handler om luftveisinfeksjoner, mens det siste kurset dreier seg om urinveis- og hudinfeksjoner.

RAK-kurs og RAK-studie

RAK-kurset er laget i samarbeid med Senter for kvalitet i legekontor (SKIL). Kurset benytter SKILs e-portal, som er en nettside der gjennomføring og deltagelse på e-læringskurs og gruppemøter registreres automatisk. Reseptregisteret ved Folkehelseinstituttet er også en viktig samarbeidspartner, og har lagt ned en stor jobb i å lage et system for produksjon av forskrivningsrapportene. SKIL har utarbeidet en egen versjon av RAK-kurset, som kalles RAF – «Riktigere Antibiotikaforskrivning». Det faglige innholdet er likt RAK, men i SKILs versjon benyttes data fra journalsystemet, innsamlet ved hjelp av programvaren Medrave. I tillegg benyttes ekstern veileder. Dette medfører at kurset koster rundt 5 500 kroner.

Figuren viser RAK-kursets gang.

Samtidig med at RAK-kurset tilbys fastlegene fylkesvis, pågår en randomisert, kontrollert studie for å undersøke effekten av RAK-kurset; RAK-studien. Her er de 60 små og mellomstore kommunene med høyest antibiotikabruk i 2014 inkludert. Halvparten har fått tilbud om å delta i kurset (intervensjonskommunene), mens den andre halvparten ikke har fått dette tilbudet (kontrollkommunene). Intervensjonskommunene er invitert via smittevernansvarlig kommunelege. På forhånd er det gjennomført en intervjuundersøkelse med et utvalg kommuneleger og fastleger, for å tilpasse RAK-kurset best mulig slik at det oppleves akseptabelt, relevant og nyttig både for kommuneleger og allmennleger.

Reduksjon allerede

Tall fra Reseptregisteret viser at antibiotikabruken i Norge har falt med rundt 11 prosent siden «toppåret» 2012, eller med rundt 16 prosent hvis man ekskluderer metenamin (Hiprex®), som ikke synes å være resistensdrivende. Ekstra tydelig er reduksjonen hos barn i primærhelsetjenesten. Småbarn har en langt høyere legesøkning og antibiotikabruk enn andre aldersgrupper. Først når man nærmer seg 80 år er antibiotikabruken på nivå med en toåring. Det er jo først og fremst virale luftveisinfeksjoner som rammer barn, særlig etter oppstart i barnehage. Antibiotikabruken hos små barn kan dermed anses å være spesielt tøyelig; i utgangspunktet er dette infeksjoner som går helt fint over uten antibiotika, men foreldre kan velge/ikke velge å ta barnet til lege, og legen kan velge/ikke velge å skrive ut antibiotika. I en situasjon der oppmerksomheten rundt unødvendig antibiotikabruk øker, er det grunn til å tro at både foreldre og leger legger terskelen høyere for å gi barn antibiotika. En fersk studie har vist at antibiotikabruken hos barn i primærhelsetjenesten er redusert med så mye som 24 prosent fra 2012 til 2016.

Tre fastleger diskuterer forskrivningsrapporten. Her gjengis en typisk figur i rapporten.

Vi er altså i en situasjon der antibiotikabruken i primærhelsetjenesten er på vei ned, sannsynligvis som følge av økt oppmerksomhet rundt problemene med antibiotikaresistens både i befolkningen og hos helsepersonell. Spørsmålet er om et kurs i riktigere antibiotikabruk kan gi en tilleggseffekt?

I de fylkene RAK har startet opp, har 50–60 prosent av fastlegene meldt seg på kurset. Til sammen er knapt 700 leger påmeldt. Tilbakemeldingene er stort sett positive; legene opplever kurset som relevant og nyttig. Foreløpige resultater fra Buskerud tyder på at deltagerne har redusert den totale antibiotikabruken med 15 prosent, og økt den relative bruken av smalspektret penicillin med over 20 prosent. Deltagerne har hatt en tre ganger så stor reduksjon i antibiotikabruk sammenlignet med leger i fylker som foreløpig ikke er invitert med på RAK-kurset. Dette er gledelige tall som tyder på at kurset vil bidra til å opprettholde det relativt lave resistensnivået vi har i Norge.

Vi håper flest mulig vil delta når RAK kommer til ditt fylke!

Fakta om rak

  • RAK står for Riktigere Antibiotikabruk i Kommunene

  • Gratis, 15 timers klinisk emnekurs i antibiotikabruk og infeksjonssykdommer

  • Består av 3 e-læringskurs og 3 gruppemøter

  • Deltagerne får to individuelle rapporter som viser egen antibiotikaforskrivning året før kua og i 6 måneder etter kursstart

  • Tilbys alle etterutdanningsgrupper/smågrupper i norsk allmennpraksis i perioden 2016–20

  • Er utviklet og drives av Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) i samarbeid med Senter for kvalitet i legekontor (SKIL) og Reseptregisteret

  • Finansieres av Helse- og omsorgsdepartementet som en del av Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten med det mål å redusere antibiotikabruken i befolkningen med 30 prosent innen utløpet av 2020

Vil du vite mer?

På RAK-kursets nettside www.riktigantibiotika.no kan du lese mer om prosjektet.

Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten er utviklet av allmennleger, for allmennleger. Dette er det nærmeste vi kommer en standardisering av riktig antibiotikabruk. Retningslinjene finner du på www.antibiotikaiallmennpraksis.no

På www.antibiotika.no kan du lese mer om Antibiotikasenteret for primærmedisin, samt om vår søsterorganisasjon i spesialisthelsetjenesten; Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.