Bør ungdom vaksinere seg mot meningokokksykdom?

Meningokokksykdom er en sjelden, men svært alvorlig sykdom. De aller fleste tilfellene i Norge er vaksineforbyggbare. Ungdom er en av aldersgruppene med høyest risiko for denne sykdommen. Betyr dette at all ungdom bør vaksinere seg mot meningokokksykdom?

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Invasiv meningokokksykdom og klassifisering av bakterien

Invasiv meningokokksykdom er en alvorlig sykdom som skyldes systemisk infeksjon med bakterien Neisseria meningitidis (Nm). Sykdommen kan arte seg på flere vis; lokalisert sykdom i for eksempel luftveier eller ledd, mild og selvhelende meningokokkemi eller som alvorlig systemisk sykdom. De mest alvorlige formene er hjernehinnebetennelse og/eller blodforgiftning som kan forløpe svært raskt med få timer mellom symptomdebut og død (1). På tross av adekvat antibiotikabehandling ligger dødeligheten på rundt 10 prosent. Omtrent 20 prosent av pasientene får varige følgetilstander som døvhet, hodepine, tretthet og konsentrasjonsvansker eller må amputere lemmer (1).

Meningokokkbakterien er en Gram-negativ diplokokk som har en polysakkaridkapsel og en yttermembran med proteiner og lipopolysakkarid (LPS, endotoksin). Meningokokker deles inn i 12 seergrupper på bakgrunn av polysakkaridkapselen (2). De mest aktuelle serogruppene på verdensbasis er A, B, C, W, X og Y som alle kan forårsake epidemier. Noen meningokokker mangler kapsel og disse gir sjelden alvorlig sykdom, men kan finnes i halsen hos friske personer.

Mange er friske bærere av meningokokker

Meningokokkene fins kun hos mennesker og er en vanlig del av normalfloraen på slimhinnene i øvre luftveier. Hvorfor bakterien kun gir alvorlig sykdom og død hos noen få individer er fortsatt ikke fullstendig kartlagt, men vertens mottakelighet og bakteriens virulens er viktige faktorer (3). I løpet av livet har de fleste hatt meningokokker i halsen flere ganger uten å bli syke. Asymptomatisk bærerskap av meningokokker eller eksponering for liknende bakterier i nese, svelg og tarm bidrar til utvikling av naturlig immunitet med økende alder (4). Ikke alle individer utvikler naturlig immunitet, og immunitet overfor ulike seergrupper vil variere. Det er flest friske bærere blant unge, blant røykere og der mennesker har tett kontakt, som for eksempel i militærleirer og internatskoler (5).

Forekomst av invasiv meningokokksykdom i Norge

Norge hadde en stor meningokokk B-epidemi med flere hundre tilfeller årlig som begynte på 1970-tallet og gradvis avtok utover 1990-tallet. Blant de syke var det flest barn under fem år, tenåringer og militære rekrutter (6). De siste 10 årene har det bare vært meldt mellom 18–44 tilfeller årlig samlet i alle aldersgrupper. Det har vært flere tilfeller også blant eldre og serogruppe B og Y har vært vanligst forekommende. I 2016 ble det meldt 23 tilfeller av invasiv meningokokksykdom og en insidens på 0,44 pr. 100 000 innbyggere (se figur 1, nedenfor).

FIGUR 1. Insidensraten for invasiv meningokokksykdom i Norge meldt til MSIS 2007–2016 fordelt på serogrupper (alle aldersgrupper samlet) (10).

Vaksiner mot meningokokksykdom i Norge

Det fins i dag to ulike hovedtyper av meningokokkvaksiner i Norge: konjugatvaksiner og proteinbaserte vaksiner (tabell 1). Konjugatvaksiner fremstilles ved kjemisk å koble polysakkarid fra meningokokkbakteriens kapsel til et bærerprotein. To av de tre konjugatvaksinene i Norge er kombinasjonsvaksiner mot serogruppe A, C, W og Y (Menveo® og Nimenrix®) mens den tredje kun beskytter mot serogruppe C (NeisVac-C®). De proteinbaserte vaksinene består av ulike proteiner fra meningokokk-bakterien, noe som gjør at disse vaksinene i prinsippet vil kunne virke mot flere typer meningokokker som inneholder disse proteinene uavhengig av serogruppe. De har dog kun meningokokk B sykdom som godkjent indikasjon. Det fins i dag to proteinbaserte meningokokk B-vaksiner (Bexsero® og Trumenba®) på markedet.

Tabell 1. Tilgjengelige meningokokkvaksiner i Norge pr. høsten 2017.

Produktnavn*

Godkjent indikasjon

Godkjent for bruk i aldersgruppe

Menveo® (GlaxoSmithKline)

Meningokokksykdom serogruppe A, C, W, Y

≥ 2 år

Effekt ikke undersøkt i voksne > 55 år

Nimenrix® (Pfizer)

Meningokokksykdom serogruppe A, C, W, Y

≥ 6 uker

Effekt ikke undersøkt i voksne > 55 år

NeisVac-C® (Pfizer)

Meningokokksykdom serogruppe C

≥ 2 md

Effekt ikke undersøkt i voksne > 65 år

Bexsero® (GlaxoSmithKline)

Meningokokksykdom serogruppe B

≥ 2 md

Effekt ikke undersøkt i voksne > 50 år

Trumenba®(Pfizer)

Meningokokksykdom serogruppe B

≥ 10 år

Effekt ikke undersøkt i voksne > 65 år

* For nærmere preparatomtale, se Legemiddelverkets hjemmeside https://www.legemiddelsok.no/

Meningokokkvaksiner gir fremfor alt beskyttelse ved å indusere spesifikke IgG antistoffer i serum (humoral immunitet) som fører til komplementmediert lyse av bakterien (7). Konjugatvaksiner er vist å gi immunologisk hukommelse. De reduserer bærerskap og kan dermed bidra til flokkbeskyttelse (8). Fordi meningokokksykdom utvikler seg svært raskt, er det ikke tilstrekkelig med immunologisk hukommelse alene som beskyttelse mot alvorlig sykdom (9). Det er derfor nødvendig å opprettholde sirkulerende antistoffer i blodet. Dagens meningokokkvaksiner er effektive og gir beskyttelse mot serogruppene som fins i Norge, men beskyttelsen er begrenset i tid til ca. fem år, og gjentatte doser med vaksine kan være nødvendig (9).

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Meningokokkvaksinasjon i Norge

I land med lav forekomst av meningokokksykdom, slik som i Norge, anbefaler Verdens helseorganisasjon meningokokkvaksinasjon kun for risikogrupper. Meningokokkvaksine inngår ikke i vaksinasjonsprogram i Norge og er kun anbefalt til utvalgte risikogrupper, illustrert i tabell 2 (6). Disse inkluderer personer med manglende miltfunksjon eller visse typer av komplementmangel (inkludert pasienter som behandles med eculizumab (Soliris®)), utsatte personer ved sporadisk invasiv meningokokksykdom eller utbrudd, ungdommer 16–19 år, menn som har sex med menn, reisende til risikoområder, studenter og emigranter med opphold i land med påbudt/anbefalt vaksineprogram og yrkesgrupper med mulig økt risiko for invasiv meningokokksykdom. Blåreseptforskriften dekker utgifter til vaksine mot meningokokk A, B, C, W og Y utleveres på blå resept § 4 for personer med nedsatt eller manglende miltfunksjon, personer med alvorlig medfødt eller ervervet komplementdefekt og til nærkontakter av person med meningokokksykdom av serogruppene A, B, C, W eller Y. Det er for tiden ingen refusjonsordning for andre grupper. Vaksiner som utstedes på blåresept må bestilles direkte fra Folkehelseinstituttet.

Tabell 2. Anbefalinger for bruk av meningokokkvaksiner i Norge (11).

Gruppe A – Personer med immunsvikt

ACWY-konjugatvaksiner Menveo® / Nimenrix®

Proteinvaksine

Bexsero® / Trumenba®

Miltmangel

2 doser (0 + 2 md)

Bexsero®; 2 doser (0 + 2 md)

Trumenba®; 3 doser (0 + 2 + 6 md)

Komplementdefekt*

Gruppe B – Utsatte personer ved sporadisk invasiv meningokokksykdom eller utbrudd

Nærkontakter ved sporadisk invasiv meningokokksykdom

Vurderes av smittevernlege i samråd med FHI

Vurderes av smittevernlege i samråd med FHI

Utsatte personer

ved utbrudd av invasiv meningokokk-sykdom

Gruppe C – Andre grupper med mulig en økt risiko for invasiv meningokokksykdom

Ungdom 16–19 år

Individuell vurdering; 1 dose

Individuell vurdering;

Bexsero®; 2 doser (0 + 2 md)

Trumenba® 2 doser (0 + 6 md)

Menn som har sex med menn

Gruppe D – Reisende til risikoområder

Reisende til meningittbeltet i Afrika

1 dose

Anbefales ikke

Pilegrimer til Saudi-Arabia (Hajj, Umrah)

Gruppe E – Opphold i land med påbudt/anbefalt vaksineprogram

Studenter og emigranter

Individuell vurdering basert på vertslandets vaksineråd; 1 dose

Individuell vurdering basert på vertslandets vaksineråd; oftest

Bexsero®; 2 doser (0 + 2 md)

Trumenba®; 2 doser (0 + 6 md)

Gruppe F – Yrkesgrupper med en mulig økt risiko for invasiv meningokokksykdom

Laboratoriepersonell i kontakt med meningokokkbakterier

Individuell vurdering basert på smitterisiko; 1 dose

Individuell vurdering basert på smitterisiko, oftest

Bexsero®; 2 doser (0 + 2 md)

Trumenba®; 2 doser (0 + 6 md)

* Defekter i TCC (C5, C6, C7, C8, C9), properdin, faktor D, faktor H og C3.

Vaksinasjon av ungdommer

Den norske meningokokk B-epidemien som startet på 70-tallet rammet fremfor alt små barn og tenåringer. På den tiden fantes ikke vaksine mot serogruppe B. Folkehelseinstituttet besluttet derfor å lage en vaksine (MenBvac) som ble produsert og evaluert i kliniske studier med tenåringer på norske ungdomsskoler på slutten av 1980-tallet. Vaksinen viste seg å være effektiv og har senere vært brukt for å kontrollere et utbrudd i Frankrike. Folkehelseinstituttet utviklet også en liknende vaksine som ble brukt for å bekjempe en alvorlig serogruppe B-epidemi på New Zealand. På grunn av den synkende forekomsten av meningokokksykdom i Norge ble ikke vaksinen innlemmet i det norske barnevaksinasjonsprogrammet.

En tenåringstopp i forekomst av invasiv meningokokksykdom forekommer i mange land, inkludert Norge. I 1991 var det et utbrudd med 14 tilfeller av serogruppe B og C blant russ. Sporadiske tilfeller har siden forekommet årlig blant russ og andre ungdommer. De siste ti årene har det årlig vært meldt to til sytten tilfeller hos ungdom i alderen 15–19 år (tabell 3). ‘De fleste tilfellene hos tenåringer forårsakes nå av serogruppe C og Y. Forekomsten av serogruppe B har vært synkende, og det var ingen tilfeller i 2015 eller 2016 i denne aldersgruppen.

Tabell 3. Meningokokksykdom i Norge meldt til MSIS 2007–2016 fordelt på aldersgrupper.

Alder

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Totalt

0–4 år

12

 9

10

 7

 9

 4

 7

 5

 3

 5

 71

5–14 år

 2

 2

 2

 2

 2

 0

 0

 2

 4

 0

 16

15–19 år

 6

10

13

17

 7

 9

 5

 2

 5

 2

 76

20–39 år

 5

 3

 4

 5

 5

 6

 7

 1

 1

 2

 39

40–59 år

 3

 4

 6

 4

 5

 1

 4

 1

 1

 7

 36

≥ 60 år

 2

 8

 9

 4

10

 4

 4

 7

 5

 7

 60

Totalt

30

36

44

39

38

24

27

18

19

23

298

Konjugatvaksine mot meningokokk gruppe A, C, W og Y har vært tilgjengelig i flere år. Vaksine mot meningokokk gruppe B (Bexsero® eller Trumenba®) er også tilgjengelig. For å være beskyttet mot alle de vanligste gruppene av meningokokkbakterien som har sirkulert i totalbefolkningen i Norge de senere årene (B, C, W og Y) må man vaksinere seg med begge vaksinetypene, men epidemiologien de siste årene tilsier at ACWY-konjugatvaksinen gir bredest dekning i aldersgruppen 16–19 år. Dette kan endres og endringene i forekomsten av de ulike serogruppene er vanskelig å forutsi. Folkehelseinstituttet har til enhver tid tilgang til oppdaterte data om den epidemiske situasjonen for invasiv meningokokksykdom i Norge og andre land, og vurderer fortløpende indikasjonen for vaksinering av risikogrupper, herunder ungdom i alderen 16–19 år. Råd angående vaksinasjon av denne gruppen oppdateres årlig og legges ut på instituttets hjemmeside.

Bruken av meningokokkvaksine har generelt økt i Norge de siste årene, og tall fra Nasjonalt vaksinasjonsregister SYSVAK viser at i gjennomsnitt 40 prosent av elever i videregående skole følger anbefalingen. Dekningsgraden varierer mye i ulike fylker. Vaksinene må, på lik linje med andre vaksiner som ikke tilbys i barnevaksinasjonsprogrammet, betales av den enkelte. Vaksinen kan settes av fastlege, helsesøster eller på vaksinasjonsklinikk. Vaksinasjon mot meningokokk A, C, W og Y består av en dose. Vaksinasjon mot meningokokk B består av to doser med minst to eller seks måneders mellomrom, avhengig av hvilken av de to vaksinene mot meningokokk B som brukes.

Menveo® eller Nimenrix® koster ca. 400 kroner pr. dose mens Bexsero® og Trumenba® koster ca. 850 kroner pr. dose inkludert MVA. og legemiddelavgift. I tillegg kan det komme et gebyr på å få satt vaksinen.

Ungdom som vil vaksinere seg før russefeiring anbefales å vaksinere seg i god tid før feiringen begynner. Etter gjennomført vaksinasjon tar det omtrent to uker før vaksinen gir optimal beskyttelse. Beskyttelsen varer i ca. fem år, slik at vaksinasjon tidlig i videregående skole vil gi beskyttelse i russetiden og ved reiser senere i ungdomstiden. Som ved annen vaksinasjon kan disse vaksinen gi bivirkninger hos noen. De vanligste bivirkningene er rødhet og ømhet på stikkstedet og uvelfølelse med hodepine eller kvalme.

Risikoen for å utvikle meningokokksykdom kan i tillegg reduseres ved at ungdommen følger disse rådene:

  • Ta deg tid til å sove ut. Kroppen trenger å få hvile.

  • Husk at såre slimhinner er mer mottakelige for infeksjoner. Ta vare på stemmen og halsen din.

  • Forebygg dråpesmitte, blant annet ved å ikke drikke av samme flaske/boks/glass som andre og ikke dele sigaretter.

  • Unngå for mye alkohol. Når du er beruset vil dømmekraften din reduseres, og symptomer på meningokokksykdom kan forveksles med tegn på for mye alkohol.

  • Skaff lege dersom du tror vennene dine kan være syke. Ta ansvar for hverandre dersom noen er sløve (har nedsatt bevissthet) eller har feber.

Oppsummering

Ungdom i alderen 16–19 år er en av aldersgruppene med høyest risiko for meningokokksykdom. Folkehelseinstituttet utarbeider årlige råd om meningokokkvaksinasjon av denne gruppen på bakgrunn av aktuell epidemiologi. Forekomsten av meningokokksykdom er for tiden lav i Norge. Selv om sykdommen er sjelden, er den svært alvorlig for dem som rammes. De aller fleste meningokokkbakterier som har sirkulert i Norge de seneste årene er vaksineforebyggbare og effektive vaksiner er tilgjengelige. Folkehelseinstituttet anbefaler at ungdom i alderen 16–19 år vurderer å vaksinere seg mot meningokokksykdom. Beskyttelsen varer i flere år. Ungdom som skal delta aktivt i russefeiring har særlig høy risiko for smitte. Vaksinasjon i begynnelsen av videregående skole vil gi beskyttelse i russetiden og ved reiser senere i ungdomstiden.

Referanser

  1. Brandtzaeg P, van Deuren M. Classification and pathogenesis of meningococcal infections. Methods in molecular biology (Clifton, NJ). 2012; 799: 21–35.

  2. Harrison OB, Claus H, Jiang Y, Bennett JS, Bratcher HB, Jolley KA, et al. Description and nomenclature of Neisseria meningitidis capsule locus. Emerging infectious diseases. 2013; 19(4): 566–73.

  3. Gasparini R, Amicizia D, Lai PL, Panatto D. Neisseria meningitidis, pathogenetic mechanisms to overcome the human immune defences. Journal of preventive medicine and hygiene. 2012; 53(2): 50–5.

  4. Goldschneider I, Gotschlich EC, Artenstein MS. Human immunity to the meningococcus. I. The role of humoral antibodies. The Journal of experimental medicine. 1969; 129(6): 1307–26.

  5. MacLennan J, Kafatos G, Neal K, Andrews N, Cameron JC, Roberts R, et al. Social behavior and meningococcal carriage in British teenagers. Emerging infectious diseases. 2006; 12(6): 950–7.

  6. Blystad H, Caugant DA, Flem E, Haugen IL, Næss LM, Nøkleby H, et al. Meningokokksykdom i Norge og anbefalinger for bruk av meningokokk-vaksiner. Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt; 2014. Contract No.: 2014: 5.

  7. Granoff DM, Pelton S, Harrison LH. 21 – Meningococcal vaccines A2 – Plotkin, Stanley A. In: Orenstein WA, Offit PA, editors. Vaccines (Sixth Edition). London: W.B. Saunders; 2013. p. 388–418.

  8. Ramsay ME, Andrews NJ, Trotter CL, Kaczmarski EB, Miller E. Herd immunity from meningococcal serogroup C conjugate vaccination in England: database analysis. BMJ. 2003; 326(7385): 365–6.

  9. Erlich KS, Congeni BL. Importance of circulating antibodies in protection against meningococcal disease. Human vaccines & immunotherapeutics. 2012;8(8): 1029–35.

  10. Berg AS, Caugant DA, Haugen IL, Konsmo K, Steinbakk M, Storsæter J, et al. Årsrapport 2016 Invasive Infeksjoner. Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt; 2017.

  11. Meningokokksykdom – veileder for helsepersonell: Nasjonalt folkehelseinstitutt; [Available from: https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/sykdommer-a-a/meningokokksykdom---veileder-for-he/.