Miniserie: Forskrivning av angst- og sovemedisiner. DEL 3

Kjøreregler: Vanedannende legemidler og bilkjøring

Evnen til å kjøre bil kan påvirkes av legemidler som påvirker hjernefunksjon. Dette vil særlig være legemidler som kan medføre rus eller som har dempende (sedativ/hypnotisk) virkning. I denne artikkelen vil vi omtale sovemidler, angstdempende legemidler og sterke smertestillende (opioider). Men det vil også gjelde andre legemidler som noen ADHD-midler (amfetamin og metylfenidat), psykofarmaka som antidepressiver, antipsykotika og antiepileptika, og førstegenerasjons antihistaminer.

Artikkelforfatter Jørgen Bramness er medforfatter av boken Rasjonell bruk av angst- og sovemedisiner – utgitt av Universitetsforlaget i 2017. Illustrasjonsfoto: Colourbox / montasje: 07 media

Utposten trykker en serie om forskrivning av angst- og sovemedisiner over tre numre – forfattet av psykiater Jørgen G. Bramness og allmennlege Torgeir Gilje Lid. Bakgrunnen for artiklene er følgende forhold:

  • Helsedirektoratet har utviklet et nettkurs (http://helsekompetanse.no/kurs/vanedannende) for å følge opp innholdet i veilederen IS-2014, «Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet» og spre kunnskaper på fagfeltet.

  • Det er stadig endringer i helsekravene til førerkort og forskrivning av legemidler (https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/forerkortveilederen/seksjon? Tittel=legemidler-helsekrav-til-forerkort-10692), noe man må kjenne til som fastlege.

  • En av forfatterne (JGB) sammen med kollega Tom Vøyvik har gitt ut boken Rasjonell bruk av angst- og sovemedisiner på Universitetsforlaget tidligere i år. Innholdet i Utposten-artiklene bygger på innholdet i boken.

Artiklene er

  1. God forskrivning av benzodiazepiner i allmennpraksis,

  2. Toleranseutvikling, seponering og nedtrapping av benzodiazepiner og z-hypnotika og

  3. Vanedannende legemidler og bilkjøring

Den sedative virkningen av benzodiazepiner, z-hypnotika og opioider er mest uttalt i begynnelsen og kan avta ved regelmessig bruk på grunn av toleranseutvikling. Denne toleransen er nesten fullstendig ved opioider, men klart mindre for benzodiazepiner og z-hypnotika, hvor det aldri blir fullstendig toleranse for de trafikkfarlige virkningene.

Noen legemidler kunne tenkes å bedre kjøreferdigheten ved å dempe symptomer, men lite forskning støtter dette. Studier viser tvert om at det ikke er noen sammenheng mellom symptomer og kjøreferdighet (1). Så selv om benzodiazepiner reduserer angstsymptomer, kan samtidig kjøreferdighetene forverres. Det er viktig å huske at pasientens opplevelse av symptomer, bedring av disse og påvirkning av kjøreferdigheter ikke er et godt mål for den objektive trafikkfaren forbundet med bruk av legemidlene.

De fleste ulykker som følge av legemiddelpåvirket kjøring må tilskrives personer som har skadelig bruk eller avhengighet av lege- eller rusmidler (2). I stor grad er dette illegal bruk, men det er også tilfeller hvor legemidlene er forskrevet, men oftest er de brukt i høyere dose enn forskrevet og/eller i kombinasjon med andre rusgivende stoffer. Det er med andre ord ikke pasienten som bruker litt legemidler som utgjør den store trafikkfaren. Dette sier vi fordi regelverk, inkludert helsekravene ved førerkort, i dag er blitt meget strenge, og i noen sammenhenger for strenge etter vår mening. Det har blitt en slags for sikkerhets skyld-praksis, som nok kan begrunnes ut fra for eksempel eksperimentelle undersøkelser, men hvor effekten i befolkningen i forhold til trafikksikkerhet ikke er kjent.

Når dette er sagt må vi likevel peke på at legen har to viktige oppgaver i forbindelse med forskrivning av legemidler som kan påvirke kjøreferdighetene, nemlig å forebygge og å kontrollere. Til hjelp for den forebyggende oppgaven har vi:

  1. Varseltrekant på legemiddelpakningen

  2. Helsedirektoratets Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler (IS-2014) (3)

  3. Helsedirektoratets Førerkortveileder (IS-2541) (4)

Den siste veilederen peker også på legens kontrollerende oppgave med plikter til å søke Fylkeslegen eller melde til Fylkeslegen om forskrivning når visse nivåer, eller når det er tegn til skadelig bruk eller avhengighet.

Merking av trafikkfarlige legemidler med varseltrekant

Noen legemidler er ansett som spesielt trafikkfarlige (opioider til smertebehandling eller substitusjon, smertestillende cannabinoider, hostestillende midler som inneholder opioider, benzodiazepiner og z-hypnotika, migrenemidler, antiepileptika, førstegenerasjons antihistaminer, anabole steroider og alkoholholdige legemidler). I Felleskatalogen og Norsk legemiddelhåndbok er spesielt trafikkfarlige legemidler merket med varseltrekant. De øvrige legemidler som kan representere en trafikkrisiko, blir omtalt som potensielt trafikkfarlige. Da er faren ved bruk i trafikk- og arbeidssammenheng vanligvis omtalt under «Forsiktighetsregler».

Legen kan også skrive på resepten at apoteket skal merke også andre potensielt trafikkfarlige legemidler med varseltrekant. Ved ekspedering av spesielt trafikkfarlige og potensielt trafikkfarlige legemidler kan apotekene, etter egen vurdering, eller om legen for eksempel skriver «Trafikkmerkes» på resepten, henvise til brosjyren «Trafikkfarlige legemidler» som finnes på apoteket.

Som lege er du forpliktet til å informere pasienten ved bruk av trafikkfarlige legemidler, og den trykte informasjonen pasienten kan få utlevert på apoteket skal sikre at pasienten er kjent med at legemiddelet kan være trafikkfarlig.

Legens forebyggende ansvar

De senere år har retningslinjene til Fylkesmannsembetet om helsekravene for førerkort blitt betydelig innskjerpet. Retningslinjene angir hvor høy dose av et legemiddel og hvilke legemiddelkombinasjoner man kan bruke. Retningslinjen er revidert flere ganger, og det er viktig at forskrivende lege kjenner gjeldende versjon. Siste versjon gjelder fra 2. juni 2017, men detaljer oppdateres på helsedirektoratets hjemmesider.

Før vi går inn på hvilke legemidler som kan brukes og samtidig inneha førerkort må vi se på de ulike førerkortgruppene. I lovverket er de ulike førerkortklassene delt i tre grupper. For hvilke bokstavkoder for førerkort (klasse A, B, C, D osv.) som tilhører de enkelte klassene henvises til annen litteratur. Førerkortgruppe 1 består av de lettere klassene motorvogner (mopeder, motorsykler, personbiler, beltekjøretøy og traktorer). Førerkortgruppe 2 består av kjøretøy tyngre enn 3500 kg og opp til og med vogntog. Mens førerkortgruppe 3 består av kjøretøy beregnet for personbefordring (buss og taxi), samt utrykningskjøretøy og andre kjøretøy som krever kjøreseddel eller kompetansebevis. Førerkortgruppe 2 og 3 vurderes sammen og det gjelder strengere krav for disse enn for førerkortgruppe 1.

Varseltrekanten innebærer en advarsel til brukerne om ikke å kjøre bil inntil man er kjent med egen reaksjon på legemiddelet. Legen bør råde pasienten til å vise forsiktighet ved bilkjøring den første tiden etter oppstart av et potensielt trafikkfarlig legemiddel. Ved begrepet «den første tiden» menes det ofte i denne sammenheng de første sju dagene etter oppstart eller doseendring. Ved behov for lengre tids bruk av preparatet kan pasienten, i samråd med sin lege, vurdere om bilkjøring kan gjenopptas. Regelverket angir ikke nærmere hva som skal ligge til grunn for legens vurdering.

Når det gjelder legemidler som er potensielt trafikkfarlige: antidepressiva, antipsykotika, andre ikke-trekantmerkede psykofarmaka og antihistaminer, er det tilrådelig å følge samme forholdsregler som er angitt for de spesielt trafikkfarlige legemidlene. Det er viktig å bruke klinisk skjønn, og for pasienter som har brukt stabil dose over lang tid, uten samtidig bruk av andre psykoaktive stoffer, vil ulykkesrisikoen trolig være liten.

Både for spesielt og potensielt trafikkfarlige legemidler skal legen vurdere om disse kan erstattes av andre legemidler med lavere ulykkesrisiko, dersom det er vanskelig for pasienten å avstå fra bilkjøring. Legemidler som kan doseres bare én gang i døgnet, bør gis på kveldstid etter at dagens kjøring er avsluttet.

Det er viktig å vite at bruk av to ulike trafikkfarlige legemidler samtidig medfører at doseringskravene i tabellen halveres. Bruk av flere enn to trafikkfarlige legemidler samtidig innebærer at pasienten ikke har lov til å kjøre bil. Dette er en meget restriktiv bestemmelse i førerkortforskriften.

Når legen konsulteres i forbindelse med medisinsk vurdering for førerkort er det viktig å få frem både tidligere og nåværende legemiddelbruk, og opplysninger om eller tegn på samtidig bruk eller skadelig bruk av alkohol og/eller andre rusgivende stoffer. Disse opplysningene må tas med i den faglige vurderingen av skikkethet for å inneha førerkort, både for vanlige sjåfører og yrkessjåfører. Det er noen ganger vanskelig å snakke om medikamentbruk og rusvaner i en situasjon hvor svarene pasienten gir kan få store konsekvenser for førerkort og jobb. Legens ansvar som kontrollør (og ikke bare hjelper) kan være krevende for både pasient og lege.

Også myke trafikanter som ferdes i trafikken, men ikke kjører bil selv, bør gjøres oppmerksom på at reaksjonsevne og oppmerksomhet kan være nedsatt ved bruk av enkelte legemidler.

Førerkortforskriften

Førerkortforskriften er nokså teknisk og har selvsagt en juridisk språkdrakt, men vi skal her forsøke å ta ut de sentrale punktene slik at den blir forståelig, presumptivt uten at det går ut over nøyaktigheten i gjengivelsen.

I forbindelse med all legemiddelbehandling skal legen vurdere om det går ut over evnen til å kjøre bil. Man bør være spesielt oppmerksom den første uken av behandlingen, noe som kan ha betydning ved intermitterende behandling. Man bør vurdere bruken av legemidler opp mot kjøreevne minst en gang i halvåret. Slik som de generelle bestemmelsene er utformet kan man ofte bli i tvil om man skulle vurdert saken annerledes. Husk da at fylkesmannen er pålagt å gi nødvendig veiledning.

Illustrasjonsfoto: Colourbox / Montasje 07 Media

Benzodiazepiner og z-hypnotika

I Norge har vi mange benzodiazepiner og z-hypnotika i bruk, enten fordi de har markedsføringstillatelse eller fordi de tas inn og brukes på registreringsfritak. Legg merke til at bare de fem midlene diazepam, oksazepam, nitrazepam, zopiklon og zolpidem kan brukes om man vil oppfylle kravene til førerkort. Det vil si at midler som alprazolam, klonazepam, flunitrazepam og midler som tas inn på registreringsfritak ikke er forenlig med det å inneha førerkort.

Pasienten bør få anledning til å venne seg til nye medisiner. Helsekravene er ikke oppfylt de første sju dagene etter oppstart eller doseøkning. For enkeltinntak av sovemidler må man vente minst åtte timer etter inntak. For enkeltinntak av angstdempende midler er forskriften vag og peker bare på at man må vente en stund etter inntak. Andre regler er angitt i tabell 1.

Kravet for førerkortgruppe 2 og 3 (tabell 1) om at man bare kan godta sporadisk bruk i maksimum fem dager er nokså vagt og litt problematisk i det «sporadisk bruk» i andre sammenhenger i forskriften er angitt som maksimalt fem dagers bruk i løpet av 30 dager.

TABELL 1. Maksimal døgndose for inntak av benzodiazepiner og z-hypnotika etter førerkortforskriften gjeldende fra 1. oktober 2016.

Legemiddel

Førerkortgruppe 1

Førerkortgruppe 2 og 3

Maksimal døgndose

Krav

Maksimal døgndose

Krav om å vente

diazepam

10 mg/døgn

Ikke angitt

Ikke forenlig

Ikke angitt

oksazepam

30 mg/døgn

Ikke angitt

Ikke forenlig

Ikke angitt

nitrazepam

10 mg/døgn

Vente 8 timer etter inntak

10 mg/døgn

Vente 8 timer etter inntak og kun sporadisk bruk i maksimum 5 dager

zopiklon

7,5 mg/døgn

Vente 8 timer etter inntak

7,5 mg/døgn

Vente 8 timer etter inntak og kun sporadisk bruk i maksimum 5 dager

zolpidem

10 mg/døgn

Vente 8 timer etter inntak

10 mg/døgn

Vente 8 timer etter inntak og kun sporadisk bruk i maksimum 5 dager

Smertestillende opioider

Vi vil i det følgende ikke gi noen råd med hensyn til Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og førerkort, men henvise til egen veileder for dette (5). For annen bruk av opioider gjelder at ved kortvarig bruk (inntil sju dager) i smertebehandling er vanligvis ikke helsekravene til førerkort oppfylt. Dette kan synes veldig strengt, men det er gitt åpning for at helsekravet kan være oppfylt dersom legen vurdere det slik at bruken ikke gir en virkning som innebærer trafikkfare, og at det har gått minst åtte timer etter inntak av korttidsvirkende opioider og minst 16 timer etter inntak av langtidsvirkende opioider. Ved kronisk smertebehandling er det slik at helsekravene er oppfylt for førerkortgruppe 1 dersom det er en klar medisinsk indikasjon, det har gått minst sju dager etter siste doseøkning, det ikke brukes en døgndose som tilsvarer mer enn 300 mg orale morfinekvivalenter (tabell 2), opioidene er langtidsvirkende, og det har gått minst åtte timer etter inntak av ekstra dose korttidsvirkende opioid. Med langtidsvirkende menes alle opioider som er omtalt som «depottablett», «depotkapsler», «depotplaster», samt metadonmikstur. Ved inntak av ekstra dose langtidsvirkende opioider må det gå 16 timer etter siste inntak. For førerkortgruppe 2 og 3 oppfylles ikke kravene ved bruk av opioider.

TABELL 2. EkvianalgetiskeA doser av opioider og virkningstid. Morfinekvivalenter regnes ut ved å ta utgangspunkt i tallet 1 for ekvianalgetiske doser (6).

Legemiddel

Administrasjonsform

Ekvianalgetisk ratioA

Ekvianalgetisk dose

Morfin

Tabletter

1

30 mg

Depottabletter

1

30 mg

Intravenøst

3

ca. 10 mg

Mikstur

1

30 mg

Dråper

1

30 mg

Oksykodon

Kapsler

1,3–2

ca. 20 mg

Depottabletter

1,3–2

ca. 20 mg

Mikstur

1,3–2

20 mg

Injeksjon/infusjon

3

ca. 10 mg

Buprenorfin

DepotplasterB

Sublingvaltabletter

33–60

ca. 0,6 mg

Fentanyl

DepotplasterB

Sublingvaltabletter og nesespray

200 – 300

ca. 0,1 mg

Hydromorfon

Kapsler

3,6–8

ca. 5 mg

Depotkapsler

3,6–8

ca. 5 mg

Injeksjon/infusjon

15 – 30

3 – 5 mg

Ketobemidon

Intravenøst

3

ca. 10 mg

Tabletter

1

ca. 30 mg

Petidin

Stikkpiller

0,03–0,13

ca. 300 mg

Intramuskulært

0,3

ca. 100 mg

Kodein

Tabletter

0,05–0,15

ca. 200 mg

Stikkpiller

0,05 – 0 – 15

ca. 200 mg

Tramadol

Kapsler

0,1–0,2

ca. 150 mg

Depottabletter

0,1–0,2

ca. 150 mg

Tapentadol

Depottabletter

0,1–0,4

ca. 150 mg

A Ekvianalgetisk ratio (morfin/aktuelle virkestoff) = forholdstallet mellom doser av morfin og aktuelle virkestoff med identisk analgetisk effekt.

B Fentanyl depotplaster 25 ug/time tilsvarer omtrent 40–70 mg morfin tabletter/depottabletter peroralt per døgn. Buprenorfin depotplaster 15 ug/time tilsvarer omtrent 30 mg morfin tabletter/depottabletter peroralt pr. døgn. Ved konvertering mellom de ulike administrasjonsveiene og preparatene må man være oppmerksom på at individuelle forskjeller i biotilgjengelighet kan påvirke hva som er ekvianalgetiske doser.

For tabell 2 må det bemerkes at her er angitt omtrentlige verdier. Det er ikke fullstendig krysstoleranse mellom ulike opioider, og det vil derfor variere fra pasient til pasient og i ulike situasjoner. Ved konvertering mellom ulike opioider vil det derfor vanligvis være riktig å dosere det nye opioidet lavere enn ekvianalgetisk dose, og eventuelt titrere videre opp til effekt.

Meldeplikt

Det er en krevende situasjon når man skal skrive ut vanedannende legemidler til pasienter som trenger det, og opplever at forskrivningen medfører at helsekravet til å inneha førerkort ikke er oppfylt. Pasientens to behov (legemidler og førerkort) står i direkte motstrid til hverandre. Man kan kanskje synes at helsekravet er urimelig og et uttrykk for en for-sikkerhets-skyld medisin man ikke ser meningen i. Likevel må man ta inn over seg at meldeplikten i førerkortforskriften er streng. Dette er ikke opp til legen selv å bestemme. Helsekravene er gitt i forskrifts form, og det er derfor lite rom for skjønn slik som ved veiledere eller retningslinjer. Noen ganger kan dette være en god hjelp til å redusere en uheldig forskrivning, andre ganger kan pasienten prioritere legemidlene høyere enn førerkortet. Hvis det er rom for endring, kan en gi pasienten midlertidig kjøreforbud i 6 måneder mens en jobber med nedtrapping. Da utløses ikke meldeplikten i denne omgang, men en må være sikker på at pasienten har forstått kjøreforbudet. Når pasienten har redusert forbruket så mye at helsekravene igjen er oppfylt, oppheves kjøreforbudet. For pasienter som ikke klarer eller ønsker å prøve slik nedtrapping, inntrer meldeplikten. Uansett hva man velger å gjøre må man dokumentere alt nøye i journalen.

Referanser

  1. Panayiotou G. The bold and the fearless among us: elevated psychopathic traits and levels of anxiety and fear are associated with specific aberrant driving behaviors. Accident; analysis and prevention. 2015; 79: 117–25.

  2. Gjerde H, Morland J. A two year prospective study of rearrests for drunken driving. dinavian journal of social medicine. 1988;1 6 (2): 111–3.

  3. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/vanedannende-legemidler

  4. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/forerkortveilederen/seksjon?Tittel=legemidler-helsekrav-til-forerkort-10692

  5. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/forerkortveilederen/seksjon?Tittel=legemidler-helsekrav-til-forerkort-10692#lar-behandling-(helse-krav-til-førerkort)

  6. Svendsen K, Borchgrevink P, Fredheim O, Hamunen K, Mellbye A, Dale O. Choosing the unit of measurement counts: the use of oral morphine equivalents in studies of opioid consumption is a useful addition to defined daily doses. Palliative medicine. 2011; 25 (7): 725–32.