Oppfølging av diabetespasienter

ved hjelp av Noklusskjema i en liten Finnmarkskommune

Legestasjonen i Loppa kommune startet 1. januar 2017 et diabetesprosjekt, basert på bruk av Noklusskjema, der laboratoriedata fra alle innbyggerne i Loppa som har blitt diagnostisert med diabetes mellitus type 1 eller 2 inngår i materialet. Bruken av Noklusskjemaet har dannet basis for innsamling av data som presenteres i denne artikkelen.

Ett legesenter, tre utekontor

Loppa kommune er med sine 945 innbyggere Finnmarks minste i folketall. Over halvparten av innbyggerne bor i kommunesenteret Øksfjord, mens det også er spredte bosettinger langs kysten i kommunen. Gjennom flere år har kommunen slitt med ustabil legedekning. Fra april 2016 har imidlertid alle fastlegestillingene vært besatt, og utsiktene til en stabil legedekning i årene som kommer virker gode. Med alle stillinger besatt, har kommunen tre fastleger og én turnuslege. Kommuneoverlegen er i 100 prosent stilling, mens de to øvrige fastlegene har seksti prosent stillinger, som kombineres med deltidsstillinger knyttet til annet legearbeid i nabokommunen Alta.

Loppa kommune har alle leger samlet på Legestasjonen ved Øksfjord helsesenter, som også inneholder kommunens eneste sykehjem, helsesøster, fysioterapitjenester, barnevernet, kommunal psykiatri- og rustjeneste, tannlege, ambulerende jordmor og NAV-kontoret. Alle helserelaterte tjenester er dermed samlet ett sted. Kommunen driver i tillegg tre utekontor; i Nuvsvåg, i Bergsfjord og på Sandland, med en besøksfrekvens på én listedag hver annen uke for hvert av kontorene. En sykepleier og en helsesekretær er ansatt i full stilling ved Legestasjonen, mens en sekretær har seksti prosent stilling.

Høsten 2016 ble de ansatte enige om å velge et prosjekt for systematisert pasientoppfølging som skulle vies særlig oppmerksomhet. Tanken var at erfaringene med dette prosjektet skulle brukes for senere å kunne gjennomføre en tilsvarende systematisert oppfølging for andre pasientgrupper.

Mai Britt Johnsen, Heidi Wang, Anne Merilä og Olav Gunnar Ballo har satt diabeteskontrollene i system. Foto: Eline Mariel Merilä Pettersen

Diabetes som oppfølgingsprosjekt

Ved Legestasjonens laboratorium har Noklusskjemaet vært sporadisk i bruk gjennom flere år. Legene har imidlertid ikke brukt skjemaet tidligere, mens sykepleier i økende grad har lagt inn data for pasienter med diagnostisert diabetes mellitus, når det har blitt tatt prøver av disse ved laboratoriet. For å kunne samle inn data til Noklus kreves en samtykkeerklæring fra pasientene. Samtykket innebærer at dataene kan sendes inn til Noklus én gang årlig. For pasienter som ikke har gitt samtykke vil data ikke bli sendt inn til Noklus, men vil være tilgjengelig lokalt, som del av pasientens journal.

Planlagte kontroller har vært satt til fire på årsbasis, basert på én innledende årskontroll, og tre påfølgende kontroller etter tre, seks og ni måneder, når ikke spesielle funn har gjort det nødvendig med hyppigere kontroller underveis. Når det tas sendeprøver, møter pasientene vanligvis til fastende blodprøver omtrent én uke forut for selve legekonsultasjonen, slik at legen har tilgang til svar på blodprøvene under konsultasjonen. Der det kun tas lokale prøver, kan pasienten møte fastende samme morgen som konsultasjonen skjer.

Etter oppstart av prosjektet ble den første kontrollen gjennomført som årskontroll, slik at man kunne få mest mulig komplette og sammenlignbare data fra alle pasientene som inngikk i prosjektet på starttidspunktet for kartleggingen.

Diabeteskontrollenes innhold

Når pasientene kommer til time på laboratoriet, oppfordres de til å ta med urinprøve med morgentatt mellomstråleurin. Sykepleier eller helsesekretær måler høyde og vekt og tar aktuelle blodprøver av hver pasient.

Følgende laboratorieanalyser gjennomføres:

  • URIN: Alminnelig urinstiks, albumin/kreatinin ratio.

  • LOKALE BLODANALYSER: Fastende blodsukker (0-glukose), HbA1c, Hb, leukocyttelling, inkludert differensialtelling, trombocyttelling, kvantifisering av CRP.

  • SENDEPRØVER: Rekvirering av Na, K, kreatinin, Urat, ASAT, ALAT, CK, GGT, Tot.kol., HDL-kol., LDL-kol., (inkludert avledet Tot. kol./HDL-kol. ratio), Ferritin, Kobalamin (Vit. B12), Fritt T4, TSH. I tillegg rekvireres PSA av menn over 60 år.

Innførte svar for høyde, vekt, BMI, blodtrykk, HbA1c, kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, triglyserider, kreatinin, eGFR, og albumin-kreatinin ratio, hentes automatisk inn på Noklus-skjema. Ved årskontrollen fyller fastlegen ut resterende deler av Noklusskjemaet. Dette innebærer innledningsvis at hver pasient blir spurt om røykestatus, fysisk aktivitet og om eventuelle hendelser med hypoglykemi. Siste øyelegeundersøkelse og eventuelt siste kontroll hos indremedisiner relatert til pasientens diabetes mellitus fylles på skjemaet av legen.

Den kliniske undersøkelsen har bestått i måling av blodtrykk, undersøkelse av fotpuls med Doppler og undersøkelse av eventuelt nedsatt sensibilitet over fotrygger og under fotsåler med monofilament; et halvstivt kunststoff-fiber for enden av et gripehåndtak. Hvis pasienten ikke allerede er inne til regelmessige kontroller hos øyelege, sendes henvisning til dette. For diabetes type 1-pasienter, sendes også henvisning til indremedisiner når pasienten ikke allerede er i et kontrollopplegg hos spesialist.

I Loppa har vi satt av 30 minutter til diabeteskontroll inne hos legen. Noklusskjemaet er imidlertid ikke mer omfattende enn at utfyllingen også lar seg gjennomføre innen en konsultasjonstid på 20 minutter, forutsatt at prøvetakingen og utfylling av opplysninger i tilknytning til denne, er utført på forhånd på laboratoriet. Ved hver av påfølgende kontroller etter årskontrollene tas på tre, seks og ni måneders-tidspunktet 0-glukose, HbA1c, vekt, blodtrykk og urin’stiks på laboratoriet. Dersom det ved årskontrollen eller påfølgende kontroller er gjort funn som enten tilsier tettere oppfølging eller supplerende undersøkelser, tilpasses prøvetakingen på laboratoriet, og tidspunktet for innkalling, til hva legen har rekvirert.

Ved legeundersøkelsen gjennomgås foreliggende prøvesvar, med spesiell vekt på utvikling av HbA1c-verdi siden forrige kontroll. Legen veileder i kosthold og justerer pågående medikamentell behandling. Økende proteinuri, eventuelt i kombinasjon med stigende kreatininverdi, kan nødvendiggjøre henvisning til spesialist.

Resultater av prosjektet så langt

Ved oppstart av diabetesprosjektet 1. januar 2017 var det registrert 74 personer i Loppa med diabetes mellitus. Tre av disse hadde diabetes type 1, mens de resterende 71 hadde type 2. Fram til 15. oktober 2017 hadde fire av de 74 pasientene flyttet, fire hadde dødd mens to ikke lenger tilfredsstilte diagnosekravet, etter å ha avsluttet behandling med kortisonpreparater. I samme periode ble det diagnostisert sju nye pasienter med diabetes mellitus, alle med type 2 diabetes.

Resultatene som presenteres her, er basert på resultatene til de 71 pasientene som pr. 15. oktober har diagnosen diabetes mellitus i Loppa kommune. I materialet er det altså ikke tatt med dem som av ulike grunner ikke lenger kan eller skal følges opp. Fordi sju har fått sine diagnoser stilt gjennom året, vil også årskontrollene til disse ha skjedd på tidspunkt etter januar 17. Dette innebærer også at ikke alle pasienter har vært inne til tre- eller seksmåneders kontroller ennå.

Blant 69 pasienter med diabetes type 2 var det pr. 15. oktober 2017 24 kvinner og 45 menn. På samme tidspunkt hadde kun to pasienter type 1-diabetes (mot tre i januar 2017). Begge var menn. Fordi så få har type 1-diabetes, er resultatene fra deres målinger av personverngrunner ikke tatt med blant resultatene, som dermed i sin helhet dreier seg om personer med type 2-diabetes. I tabell 1 er også tilsvarende HbA1c-verdier ved kontroller etter 3 og 6 måneder tatt med.

TABELL 1. Aldersfordeling og HbA1c blant diabetes type 2-pasienter i Loppa kommune, ut fra alder ved årskontroll.

Alder

Antall

Årskontroll

3 mnd.

6 mnd.

90 år eller eldre:

4

7,1*

7,2

7,0 (3 av 4)

80–89 år:

11

7,7

6,8 (10 av 11)

6,7 (8 av 11)

70–79 år:

16

7,1

7,3

7,0 (10 av 16)

60–69 år:

18

7,2

7,4

7,4 (11 av 18)

50–59 år:

14

8,0

7,5 (12 av 14)

7,8 (9 av 14)

40–49 år:

6

8,4

7,5 (4 av 6)

7,4 (3 av 6)

0–39 år:

0

Ingen i gruppen

Tabell 1 gir en generell pekepinn på den generelle tilstanden blant diabetespasienter i befolkningen, og utviklingen i en begrenset tidsperiode, etter at diabeteskontrollene har vært gjennomført med større systematikk enn tidligere. Siden tabellen kun viser gjennomsnittet i hver aldersgruppe, og ikke resultater for særlig utsatte grupper, er det i tabell 2 vist utviklingen for pasientene ut fra forutgående HbA1c-verdier ved inngangen til prosjektet, uavhengig av alder.

TABELL 2. Fordeling av HbA1c-verdier for pasienter under 80 år med diagnostisert diabetes mellitus type 2 i Loppa kommune.

Reguleringsnivå

Årskontroll

3 mnd.

6 mnd

Tilfredsst. regulert (7,0 eller lavere)

22* (6,5*)

25 (6,3)

15 (6,2)

Rel. tilfredsst. regulert (7,1–8,0)

20 (7,5)

16 (7,6)

9 (7,3)

Rel. utilfredsst. regulert (8,1–9,0)

6 (8,4)

2 (8,5)

5 (8,4)

Helt utilfredsst. regulert (over 9,0)

6 (10,7)

5 (9,8)

3 (9,5)

Sum

54

48 (av 54)

32 (av 54)

Vi har funnet det hensiktsmessig å fordele pasientene i fire grupper, med utgangspunkt i tilfredsstillende regulert diabetes (HbA1c-verdi 7,0 eller lavere), relativt tilfredsstillende regulert (HbA1c 7,1–7,9), relativt utilfredsstillende regulert (HbA1c 8,0–8,9) og helt utilfredsstillende regulert (HbA1c 9,0 eller høyere).

Fordi det generelt aksepteres høyere HbA1c-verdier for personer over 80 år (gjerne med et nedre behandlingsmål for HbA1c på 8,0) er gruppen over 80 år holdt utenfor i tabell 2, siden tabellen ellers måtte ha hensyntatt disse avvikende behandlingsmålene.

Siden bare 48 av de 54 pasientene hadde vært til tremåneders kontroll, og 32 til seksmåneders kontroll pr. 15. oktober 2017, er tallene i kolonnene ikke direkte sammenlignbare. Det framgår av tallene at andelen av pasienter som er å anse som tilfredsstillende regulert, økte fra 42 av 54 (svarende til 78 av 100) ved årskontrollen til 25 av 48 (85 av 100) ved tremåneders kontrollen, mens det var en viss nedgang, til 26 av 32 (81 av 100) ved seks måneders kontrollen.

Konklusjon

Erfaringen med bruk av Noklus er at skjemaet er lett å fylle ut. Utfyllingen bidrar til bedret systematikk i pasientoppfølgingen, og gir sammenlignbare data over tid, som også pasienten selv har nytte av. Vi vil anbefale alle fastlegekontor å ta dette nyttige verktøyet i bruk til oppfølgingen av diabetespasienter.

Loppa kommune hadde i andre kvartal 2017 945 innbyggere. Av disse hadde 71 personer fått diagnostisert diabetes mellitus, noe som tilsvarer 7,5 prosent av befolkningen. Estimater på landsbasis, som blant annet har vært presentert av Helsedirektoratet, tilsier at ca. 4,7 prosent av befolkningen har diabetes mellitus. Siden Loppa har en klart høyere andel eldre enn landsgjennomsnittet, og diabetes type II øker med økende alder, kan det høyere tallet for Loppa opp mot landsgjennomsnittet delvis forklares av befolkningssammensetningen i kommunen. I tillegg er det grunn til å tro at økt oppmerksomhet om diabetes mellitus vil føre til økt diagnostikk, noe sju nydiagnostiserte første halvår av 2017 kan tyde på.

Siden datagrunnlaget inneholder et begrenset materiale, er det vanskelig å trekke noen slutninger av dette såpass tidlig etter at kartleggingen har startet. På individnivå vil imidlertid tallene kunne brukes til å målrette tiltakene, for dermed å kunne oppnå bedret oppfølging av hver enkelt pasients blodsukkerverdier. Over tid er det grunn til å tro at dette vil føre til en bedret diabeteskontroll og bedre samlet helse for diabetespasienter i Loppa kommune.

Materialet som er innsamlet, inneholder også en rekke andre data som lar seg følge over tid. Både av plasshensyn og fordi observasjonsperioden er kort, er dette ikke omtalt her. På sikt vil det også være aktuelt å bearbeide data for andre forhold, som hvorvidt det foreligger en sammenheng mellom HbA1c-verdier, proteinmengde i urin og kreatinverdier, som indikator for eventuell utvikling av nyresvikt som følgetilstand ved diabetes.

FAKTA OM NOKLUS

Norsk kvalitetsforbedring av laboratorie-virksomhet utenfor sykehus (Noklus) er en ideell og landsdekkende organisasjon. Noklus tilbyr tjenester til legekontor, sykehjem og andre helseinstitusjoner. Noklus har utviklet et eget dataverktøy.

Noklus tilbyr et elektronisk skjema som samhandler med journalsystemene i allmennpraksis. Skjemaet som brukes for diabetespasienter er ment både som et klinisk verktøy og som et innsamlingsverktøy for registeret. Det er takst for bruk av skjemaet (takstkode 109). Programvaren er gratis og kan lastes ned fra noklus@noklus.no