HPV-vaksine

forebygger smitte, celleforandringer og kreft

Omtrent 70 prosent av alle tilfeller av livmorhalskreft skyldes HPV type 16 og 18. Disse to HPV-typene er inkludert i den bivalente HPV-vaksinen Cervarix – som nå gis til jenter født i 1991–96 og som skal gis til jenter i 7. klasse fra høsten 2017 – og trolig gutter i 7. klasse fra høsten 2018.

Noen typer virus kan forårsake kreft. Humant papillomavirus (HPV) er påvist i tumorvev fra cervix, vagina, vulva, penis, anus, munnhule og svelg. Viruset smitter seksuelt, og smitterisiko er omtrent 10 prosent for hver ny partner. Det er flere typer HPV som kan gi kreft, men ca. 70 prosent av livmorhalskrefttilfellene skyldes type 16 og 18.

Nobelpris

Harald zur Hausen fikk i 2008 Nobelprisen i medisin for oppdagelsen av HPV som årsak til livmorhalskreft. De første vaksinestudiene med en monovalent HPV-vaksine begynte i år 2000. Den randomiserte Future II-studien med 17 622 kvinner i 24 land i alderen 16–26 år startet i desember 2001, men ble avbrutt etter 42 måneder fordi interimsanalyser viste så stor forskjell i forekomst av høygradige celleforandringer mellom placebogruppen og vaksinegruppen at det ble vurdert som uetisk å fortsette studien med en placebogruppe.

Studier med kreft som endepunkt

Det finnes ingen randomiserte studier med kreft som endepunkt fordi alle kvinner med celleforandringer (forstadier) må få behandling uavhengig av om de er i vaksinegruppen eller i placebogruppen. På New Zealand lot en lege kvinner med store CIN3-lesjoner gå ubehandlet i mange år. Omtrent 30 prosent av kvinnene utviklet livmorhalskreft i løpet av 30 år. Dagens screeningprogram mot livmorhalskreft skal fange opp kvinner med forstadier, slik at disse kan få behandling med konisering før utvikling av kreft. For andre typer kreft som skyldes HPV finnes det ingen screening. Det vil si at HPV-vaksine er eneste mulighet til å forebygge kreft i vagina, vulva, penis, anus, munnhule og svelg.

Ulike celleforandringer fra normalt vev til kreft.

HPV-vaksine i Norge

I Norge ble HPV-vaksinen tilgjengelig på apotek i 2006, og i 2009 ble vaksinen inkludert i barnevaksinasjonsprogrammet for jenter i 7. klasse. Vaksinedekningen i Norge er nå over 80 prosent i vaksinerte årskull, og jenter som var 12 år i 2009 er nå blitt 20 år. Fra november 2016 fikk jenter født 1991–96 tilbud om såkalt opphentingsvaksinasjon, og 180 000 jenter i alderen 20–25 år fikk sms om å ta kontakt med kommunen sin for å ta HPV-vaksine. Pr. 30. april 2017 har til sammen 283 000 jenter og unge kvinner takket ja til HPV-vaksinen.

HPV-vaksine i Australia

I Australia ble det allerede i 2007 gitt HPV-vaksine til 70 prosent av kvinner i alderen 12–26 år. Kjønnsvorter er nå nærmest utryddet hos kvinner under 30 år, og forekomsten av celleforandringer er halvert. Gutter i alderen 12–15 år fikk tilbud om gratis HPV-vaksine i 2013. Det planlegges nå en omlegging av screeningprogrammet i Australia fra celleprøver til HPV-testing.

Kvinner i alderen 27–45 år

Studier med kvinner opp til 45 år viser god forebyggende effekt av HPV-vaksinen. Det er påvist god immunrespons av HPV-vaksinen hos 55 år gamle kvinner. Jo eldre man er, desto færre forventede gjenværende leveår og mindre potensiell nytte av HPV-vaksinen. Det finnes ingen øvre aldersgrense for vaksinen, men samfunnsøkonomisk er det ikke kostnadseffektivt å gi gratis HPV-vaksine til kvinner over 26 år. Kvinner som ønsker å betale for vaksinen selv kan få resept hos fastlegen og kjøpe vaksinen på apotek. Mens det er tilstrekkelig med to doser tatt med minst seks måneders mellomrom for barn i alderen 9–13 år, er det anbefalt tre doser for personer 14 år eller eldre.

Condolymer på anus.

HPV-vaksine etter seksuell debut

Vaksinen virker forebyggende og har best effekt før HPV-smitte. Derfor anbefales det HPV-vaksine til 9–12 år gamle barn. Samtidig vil HPV-vaksinen kunne forebygge senere infeksjoner uavhengig av tidligere eksponering. Omtrent 90 prosent av alle infeksjoner går over av seg selv i løpet av 6–24<[FO]>måneder. En naturlig gjennomgått HPV-infeksjon gir liten eller ingen beskyttelse mot senere infeksjoner, selv ikke av samme HPV-type. Potensiell effekt av HPV-vaksinen er derfor ikke først og fremst knyttet til tidligere eksponering, men risiko for framtidig eksponering.

HPV-vaksine ved positiv HPV-test

Det er ikke dokumentert kurativ effekt av HPV-vaksinen, men vaksinen har forebyggende effekt på senere infeksjoner uavhengig av pågående infeksjon. Kvinner med positiv HPV-test kan ta HPV-vaksine, men må følges opp med årlige kontroller så lenge HPV-test er positiv. En HPV-infeksjon er lokal i slimhinnen og det er mulig å ha virusinfeksjoner på flere lokalisasjoner samtidig. En kvinne som tar HPV-vaksine har redusert risiko for overføring av HPV fra en slimhinne til en annen (f.eks. fra vagina til anus, munnhule og svelg).

HPV-vaksine ved påviste celleforandringer

Vaksinen kan ikke sanere etablerte celleforandringer, men kan forebygge framtidig HPV-smitte og framtidige celleforandringer. Kvinner som får HPV-vaksine ved konisering har redusert risiko for residiv av celleforandringer etter konisering.

FIGUR 1. Utvikling av HPV-infeksjon, celleforandringer og livmorhalskreft i ulike faser av livet. Forekomsten av HPV-infeksjon med høyrisiko HPV-typer (blå linje) er høyest etter seksuell debut og partnerskifte (aldersgruppen 15 – 29 år). Forekomsten av høygradige celleforandringer (CIN2/3) er høyest 10 år senere (grønn linje). Forekomsten av livmorhalskreft er høyest hos kvinner i 40–50 års alder (rød linje). Tradisjonelt har masseundersøkelse mot livmorhalskreft vært basert på repeterte celleprøver (små blå piler) med kolposkopi og vevsprøve (biopsi) ved unormale funn. I tillegg kan livmorhalskreft forebygges ved HPV-vaksine før seksuell debut og HPV-testing. Trykket med tillatelse fra Massachusetts Medical Society: New England Journal of Medicine

HPV-vaksine ved kjønnsvorter

Den firevalente og nivalente HPV-vaksinen (Gardasil og Gardasil 9) gir beskyttelse mot HPV type 6 og 11 som er årsak til 90 prosent av kondylomer. Personer med kondylomer kan være plaget med residiv. En studie som omhandlet anale kondylomer hos menn som har sex med menn (MSM) viste at risiko for residiv av kondylomer reduseres 12<[FO]>måneder etter første vaksinedose.

HPV-vaksine til menn

Modelleringsstudier viser at menn har indirekte nytte av at jenter vaksineres mot HPV, men står fortsatt i fare for å få HPV-assosierte kreftformer som kreft i penis, anus, munnhule og svelg. Ved å gi HPV-vaksine til begge kjønn, vil smittekjeden brytes i begge ledd. Ved 80 prosent vaksinedekning hos begge kjønn kan det være mulig å utrydde HPV i vaksinerte årskull. På denne måten vil også ikke-vaksinerte personer være beskyttet (flokkimmunitet).

Condylomer på penis.

HPV-vaksine hos immunsupprimerte og personer med autoimmune sykdommer

HIV-positive og immunsupprimerte personer er spesielt utsatte for kreft som skyldes virus. Det er vist god immunrespons av HPV-vaksinen også hos HIV-positive og personer som bruker immunsuppressive legemidler (f.eks. nyretransplanterte og personer med reumatoid artritt). Studier blant kvinner med autoimmune sykdommer viser samme effekt og sikkerhet ved HPV-vaksinen som hos andre kvinner.

HPV-vaksine ved graviditet og amming

Gravide er ikke anbefalt å ta HPV-vaksinen. I vaksinestudiene var det en forutsetning at kvinnene ikke var gravide og at de brukte prevensjon. Likevel var det en del kvinner som ble gravide mens studiene pågikk. Ved oppfølging av de kvinnene som fikk vaksine under graviditet, er det ikke sett fosterskader. Dataene er imidlertid ikke tilstrekkelig for å vurdere dette fullt ut, og vaksinen bør derfor ikke gis til gravide.

Det er ikke grunn til å anbefale abort selv om man er blitt vaksinert i graviditeten. Hvis man planlegger å bli gravid i løpet av de seks månedene det tar å fullføre hele vaksinasjonsserien, kan man starte vaksinasjon før man blir gravid, og fullføre med gjenværende dose/doser etter fødselen. Det er ikke noe maksimumsintervall mellom vaksinedosene. Det er ingen anbefaling om å vente med å bli gravid etter at en vaksinedose er tatt.

Det er ingen kontraindikasjon å ta HPV-vaksine under amming. For de fleste vaksiner foreligger det lite dokumentasjon om overgang til morsmelk. Det er lite trolig at små mengder vaksine i morsmelken vil skade barnet på noen måte.

Figur 2

Screening og HPV-vaksine

Regelmessig oppmøte til screening med celleprøve hvert tredje år kan redusere risikoen for kreft med 60–80 prosent. Effekten av å ta celleprøver regelmessig er derfor omtrent den samme som å ta bivalent eller firevalent HPV-vaksine. Men risikoen for livmorhalskreft reduseres ytterligere dersom du både tar celleprøver regelmessig og er vaksinert.

Nivalent HPV-vaksine

I mai 2017 ble den nivalente HPV-vaksinen Gardasil9 tilgjengelig via norske apotek. Den dekker ni HPV-typer som er årsak til 90 prosent av alle tilfeller av livmorhalskreft. I USA er den bivalente og firevalente HPV-vaksinen trukket fra markedet på grunn av dårlig salg. I Norge vant den bivalente HPV-vaksinen anbudet hos Folkehelseinstituttet, delvis på grunn av lavere pris. Det er forventet at den nivalente HPV-vaksinen i løpet av 20–30 år vil redusere forekomsten av livmorhalskreft så mye at det ikke lenger vil være nødvendig med et nasjonalt screeningprogram.

Risiko for celleforandringer og kreft

Uten HPV-vaksine vil 70–80 prosent av alle kvinner og menn blir smittet av HPV en eller flere ganger i løpet av livet. Det er rundt én av tre kvinner som får påvist lette celleforandringer (unormal celleprøve), en av ti kvinner får påvist behandlingskrevende celleforandringer, én av 100 kvinner får påvist livmorhalskreft og én av 500 kvinner dør av kreft.

Hvis 283 000 kvinner ikke hadde tatt HPV-vaksine, ville 28 300 blitt behandlet med konisering, 2830 ville fått livmorhalskreft og 566 kvinner ville dødd av kreft, selv ved gjennomsnittlig oppmøte til screening med celleprøver.

Bivirkninger

De vanligste meldte bivirkningene av HPV-vaksinene er hevelse og ømhet i armen der vaksinen er satt, samt hodepine. Det er også meldt om feber, kvalme/oppkast, diaré og magesmerter. Besvimelser og nesten-besvimelser, med eller uten kramper og pustebesvær (hyperventilering), er ikke uvanlig ved vaksinering og kan skyldes smerter eller ubehag knyttet til nålestikket. Allergiske reaksjoner på vaksinene er sjeldne. Bivirkninger etter vaksinasjon meldes ved mistanke om en mulig sammenheng med vaksinen. I vaksinestudiene var det ikke økt forekomst av meldte bivirkninger i vaksinearmen sammenlignet med placeboarmen. En nordisk registerstudie med en million kvinner viser at det ikke er overhyppighet av autoimmune sykdommer blant kvinner som har tatt HPV-vaksine sammenlignet med ikke-vaksinerte kvinner.

Legemiddelverket har pr. 30. april 2017, etter vaksinasjon med Gardasil, mottatt totalt 747 bivirkningsmeldinger, hvorav 72 klassifiseres som alvorlige. Det tilsvarende tallet for Cervarix er 50 bivirkningsmeldinger totalt, hvorav seks er alvorlige. Alle bivirkninger vurderes fortløpende av Folkehelseinstituttet og Legemiddelverket.

Legemiddelverket har ikke fått melding om dødsfall som kan knyttes til HPV-vaksinene. I all hovedsak er pasientene i bedring eller er helt friske igjen ved rapporteringstidspunktet. Fordelen ved å gi vaksinen vurderes som langt større enn risikoen for bivirkninger.

FIGUR 3. HPV mRNA-test og senere behandlingskrevende celleforandringer (CIN2, CIN3 og kreft) ved oppfølging av 1798 kvinner med unormal celleprøve (ASC-US/LSIL) ved Universitetssykehuset i Nord-Norge. HPVmRNA test påviser onkogen aktivitet (E6/E7) fra fem HPV-typer (16,18,31,33 og 45). Av 1798 kvinner med ASC-US/LSIL hadde 327 (18 prosent) positiv HPV mRNA test. Av de 327 med positiv test Hadde 188 moderat dysplasi eller høyere (CIN2+), 121 hadde grov dysplasi eller høyere (CIN3+) og ti kvinner hadde kreft. Av 162 kvinner med HVP type 16 hadde 112 CIN2+, 85 CIN3+ og åtte kvinner hadde kreft. Totalt var det 11 kvinner med kreft hvorav 10 hadde HPV 16 eller 18. En kvinne med lymfoepitelialt karsinom var negativ for alle fem HPV-typer. Trykket med tillatelse fra Elsevier: Journal of Virological Methos

Inneholder HPV-vaksinen kvikksølv?

Tiomersal (en organisk kvikksølvforbindelse) har vært et vanlig brukt konserveringsmiddel i vaksiner i 70–80 år uten at man har sett noen skadelige virkninger av det. Det ble blant annet brukt i influensavaksinen Pandemrix i 2009. Nå inneholder ikke lenger noen av vaksinene i barnevaksinasjonsprogrammet i Norge kvikksølv, heller ikke HPV-vaksinen.

Kan vaksinen føre til autisme?

Autisme er en utviklingsforstyrrelse som spesielt rammer utviklingen av sosial funksjon, språk og kommunikasjon. Man blir vanligvis født med autisme, og symptomer på autisme blir som regel synlige i løpet av et barns tre første leveår. Det er helt umulig at en velfungerende 12-åring utvikler autisme etter å ha fått HPV-vaksine.

Inneholder vaksinen muterte HPV-virus med ukjent kreftrisiko?

HPV-vaksinen inneholder ikke virus eller arvemateriale fra virus (DNA), men viruslignende partikler (tomme skall) som immunforsvaret oppfatter som ekte virus. Antistoffene som kroppen produserer mot de viruslignende partiklene vil senere kunne nøytralisere ekte HPV-virus. Vaksinen inneholder ingen kreftfremkallende stoffer, og kan derfor ikke gi kreft.

Kan HPV-vaksinen gi ME?

I en studie fra Folkehelseinstituttet (FHI) ble det ikke påvist mer ME hos jenter som har fått HPV-vaksinen. Datagrunnlaget inkluderer alle de seks første årskullene av jenter som har fått tilbud om vaksinen, mer enn 175 000 jenter i 7. klasse. Av disse har 145 000 tatt en eller flere doser med HPV-vaksine. Dermed var det mulig å sammenligne forekomsten av ME hos dem som hadde tatt vaksinen, med dem som avslo tilbudet. Det ble også vist at jenter som hadde hatt mye sykehuskontakt, i mindre grad tok vaksinen.

HPV-vaksine og risiko for premature fødsler

Omtrent 10 prosent av kvinner som ikke tar HPV-vaksinen vil utvikle høygradige celleforandringer som må behandles med konisering. I Norge fødes fem til seks prosent av alle nyfødte for tidlig. Det vil si fødsel før 37 uker. Etter konisering øker denne risikoen til rundt 10 prosent. Siden HPV-vaksine kan forebygge HPV-smitte og dermed celleforandringer som må behandles med konisering, kan HPV-vaksine forebygge premature fødsler.