Helsedirektoratet publiserte i vår en ny elektronisk faglig retningslinje:

Svangerskapsdiabetes

– nye diagnosegrenser og kriterier for testing – implikasjoner for fastlegene

Retningslinjen ble utarbeidet av en arbeidsgruppe oppnevnt av Helsedirektoratet. Erfarne klinikerne og helsepersonell innen fagfeltet var med: professorer og overleger i endokrinologi, gynekologi/obstetrikk og allmennmedisin, samt ernæringsfysiolog, diabetessykepleier, jordmor og fastlege.

Illustrasjonsfoto: colourbox

Vi fulgte prinsippene for en kunnskapsbasert praksis etter GRADE-metodikken. Retningslinjen ble 28. april 2017 publisert i et elektronisk format som gjør at den viktigste informasjonen for klinikerne – selve anbefalingene – er løftet fram, mens vurderingene som ligger til grunn for anbefalingene er lett tilgjengelig ved å klikke på underliggende faner. Bakgrunnen for revisjonen er mye ny kunnskap om svangerskapsdiabetes, både om årsaker, konsekvenser på kort og lang sikt, samt om effekt av behandling.

Hva er svangerskapsdiabetes?

Svangerskapsdiabetes har tidligere vært definert som hyperglykemi som oppstår eller diagnostiseres under svangerskapet, og ble ansett som en sykdom relatert til graviditeten. I dag anses svangerskapsdiabetes ikke primært som en sykdom, men heller som en tilstand som oppstår og erkjennes i svangerskapet, men som indikerer økt risiko for komplikasjoner for mor og barn på kort og lang sikt. Tilstanden skyldes vanligvis en kombinasjon av insulinresistens og redusert evne til økt insulinproduksjon fra betacellene i pankreas. Den fysiologiske økningen i insulinresistens starter hos alle gravide i 2. trimester. I siste del av svangerskapet er insulinresistensen 40–60 prosent høyere enn utgangsverdien hos alle gravide. Dette tilskrives hovedsakelig virkninger av hormoner fra placenta, og antas å være en evolusjonsmessig gunstig fysiologisk endring for å sikre fosteret nok næringsstoffer også i situasjoner med mangelfullt næringsinntak hos mor.

Overvektige kvinner vil ha økt insulinresistens allerede før de blir gravide, og blir tilsvarende mer insulinresistente i løpet av svangerskapet. Insulinresistensen varierer også mellom etniske grupper og er særlig høye hos sør-asiater. Kvinner som ikke har så god reservekapasitet i betacellene og derfor ikke kan øke insulinutskillelsen nok som svar på de økte behov i svangerskapet, vil kunne få en økning i glukosenivået til over de diagnostiske grenser for svangerskapsdiabetes. Disse kvinnene har ikke nødvendigvis overvekt eller fedme. Dette er hovedgrunnen til at også unge eller normalvektige kvinner kan få svangerskapsdiabetes.

Det er ingen internasjonal konsensus om de diagnostiske kriteriene for svangerskapsdiabetes. WHO’s tidligere kriterier som vi tidligere har brukt i Norge, bygde på kvinnenes senere risiko for diabetes. I Nord-Amerika har man brukt andre kriterier. I 2013 kom imidlertid WHO med en ny definisjon som var i samsvar med råd som ble publisert i 2010 fra en internasjonal gruppe ledet av International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG). Disse kriteriene er basert på sammenhengen mellom mors glukosenivå i svangerskapet og ugunstige utfall hos barnet. De bygger på HAPO-studien (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) – en stor multisenterstudie fra ni ulike land som inkluderte over 23 000 gravide fra alle verdensdeler. Her fant man en lineær sammenheng mellom glukose, målt fastende og én og to timer etter glukosebelastning, og komplikasjoner hos barna. Dette gjør det vanskelig å definere diagnostiske kriterier (se under). Det ble også klart at fastende glukose langt ned i normalområdet var ugunstig for barna. Funnene er senere bekreftet i en stor metaanalyse og systematisk oversiktsartikkel som ble publisert i BMJ i september 2016 (som inkluderte 25 studier og over 200 000 gravide kvinner).

Helsekonsekvenser av svangerskapsdiabetes for mor og barn

Kvinner med svangerskapsdiabetes har økt risiko for preeklampsi, hypertensjon, nedsatt placentafunksjon, og flere trenger keisersnitt og andre operative forløsninger. Mønsteret er det samme som hos mødre med diabetes, men komplikasjonene er stort sett mildere. De mest alvorlige fødselskomplikasjonene er fosterdød eller fastsittende skuldre med asfyksi. Dette er i stor grad en følge av makrosomi hos barnet eller at det er stort for gestasjonsalder. Høyt glukosenivå også hos fosteret stimulerer dets insulinproduksjon og vekst, først og fremst mer deponering av fett. Det har vist seg ekstra vanskelig å få en korrekt estimering av fostervekt ved ultralyd når barnet som følge av dette har en stor abdominalomkrets eller store hudfolder i nakke og skulderregion. Men enkelte barn av mødre med svangerskapsdiabetes vokser mindre enn normalt pga. dårlig placentafunksjon og blir små i forhold til gestasjonsalder. Ikke minst på slutten av svangerskapet kan en dårligere placentafunksjon også ramme de store barna som trenger særlig mye næring og oksygen. Dette er viktig også på lengre sikt fordi vi i dag vet at både barn som er små og store ved fødsel i forhold til gestasjonsalder har økt risiko for fremtidig fedme, type 2-diabetes og hjerte- og karsykdom.

Mors hyperglykemi normaliseres vanligvis rett etter fødselen. Hos noen foreligger imidlertid en udiagnostisert pre-gestasjonell diabetes, som først oppdages i svangerskapet. Denne hyperglykemien bedres også, men går ikke over etter fødselen. Kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes, bør derfor tilbys oppfølging etter fødselen (se under), ikke minst med tanke på eventuelle etterfølgende svangerskap, fordi kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes har sju ganger høyere risiko for diabetes type 2 enn kvinner som har vært gravide uten å få svangerskapsdiabetes. De har også en økt risiko for hjerte- og karsykdom, på samme måte som kvinner som har hatt preeklampsi. Et svangerskap kan dermed gi viktig informasjon om kvinners fremtidige helse.

Hvem har svangerskapsdiabetes eller diabetes i svangerskapet? Nye diagnostiske kriterier

Diagnosen svangerskapsdiabetes, som vanligvis oppstår i siste halvdel av svangerskapet, kan fortsatt kun stilles etter en glukosebelastning. Den lineære sammenhengen mellom glukosenivå og utfall uten en klar terskelverdi gjør det imidlertid vanskelig å definere diagnostiske kriterier. Hvilken økning i risiko for klinisk viktige utfall bør ligge til grunn for de nye diagnostiske grenser for svangerskapsdiabetes? WHO fulgte anbefalingene fra den internasjonale gruppen, IADPSG. De hadde lagt en odds ratio (OR) på 1,75, eller 75 prosent økt risiko for en rekke uheldige utfall, til grunn for de nye diagnostiske grensene. Disse nye diagnostiske kriteriene er vist å øke forekomsten av svangerskapsdiabetes to til tre ganger.

Selv om flere har problematisert både grunnlaget for disse kriteriene og konsekvensene, har mange land og internasjonale organisasjoner nå innført WHO sine nye diagnostiske kriterier, deriblant Sverige og Danmark. Men Finland og noen andre land har lagt til grunn en OR på 2,0 – dvs. en doblet risiko for de ugunstige utfallene.

Uavhengig av Finland, kom Helsedirektoratet – ved den norske arbeidsgruppen – til samme resultat. Det ble lagt vekt på at blant kvinner med svangerskapsdiabetes etter WHO sine kriterier er risikoen for komplikasjoner lavest hos dem med de laveste glukosenivåene. Å høyne risikonivået og legge til grunn en doblet risiko som i de norske kriteriene vil bidra til å begrense mulig «overdiagnostikk» og etterfølgende «overbehandling» av gravide. Dette medfører at de diagnostiske verdiene i Norge (se tabell 1), for både fastende glukose og totimers glukose etter oral glukosetoleransetest (OGTT), er noe høyere enn WHO-kriteriene. Men dermed blir det ekstra viktig å finne disse kvinnene. På den annen side, Helsedirektoratet har fulgt WHO sin anbefaling om at dersom en tidligere frisk kvinne har så høye glukoseverdier at hun fyller de diagnostiske kriteriene for diabetes, bør dette nå kalles «diabetes i svangerskap».

TABELL 1. Nye diagnostiske kriterier for svangerskapsdiabetes og diabetes i svangerskap.

Svangerskapsdiabetes

Diabetes i svangerskap

Fastende glukose

≥ 5,3–6,9 mmol/l

≥ 7 mmol/l

2 timers glukose

≥ 9,0–11,0 mmol/l

≥ 11,1 mmol/l

HbA1c tidlig i svangerskapet

Kan ikke brukes

≥ 6,5 %

Glukose, og dermed HbA1c, faller litt hos alle i begynnelsen av svangerskapet. Hos kvinner med svangerskapsdiabetes stiger glukosenivået i siste halvdel av svangerskapet. Den etterfølgende økningen av HbA1c kommer imidlertid for langsomt til å kunne brukes til å stille diagnosen. Men HbA1c er nyttig tidlig i svangerskapet for å finne kvinner med uoppdaget diabetes (HbA1c ≥6,5 prosent), og hyperglykemi (HbA1c 5,9–6,4 prosent) som medfører en to til fire ganger økt risiko for alvorlige komplikasjoner hos mor og barn.

Hvordan skal vi finne kvinner som har svangerskapsdiabetes eller diabetes i svangerskap eller tidlig hyperglykemi?

Vi regner med at ca. 10 prosent av etnisk norske gravide kan ha svangerskapsdiabetes med de nye norske diagnostiske kriteriene, mens andelen nok er omtrent dobbelt så høy i de fleste grupper med bakgrunn fra Midtøsten, Asia og Afrika. Den nye retningslinjen skal bidra til et helhetlig forløp for kvinner med svangerskapsdiabetes og nyoppdaget diabetes i svangerskap, også etter svangerskapet.

Det foreslås at HbA1c tas ved første svangerskapskontroll (inntil uke 16) for å identifisere kvinner med udiagnostisert diabetes/hyperglykemi som oppfyller en eller begge av følgende risikofaktorer:

  • alle gravide med etnisk bakgrunn fra deler av verden der forekomsten av diabetes type 2 er høy (Asia og Afrika).

  • tidligere påvist svangerskapsdiabetes, nedsatt glukosetoleranse eller svangerskaps- og fødselskomplikasjoner som er assosiert med svangerskapsdiabetes

  • førstegradsslektning med diabetes

  • pregravid KMI . 30 kg/m2

  • tidligere født barn med fødselsvekt . 4500 g.

Kvinner med HbA1c ≥6,5 prosent har diabetes (tabell 1) og bør raskt henvises fødepoliklinikk som følger opp gravide med diabetes. Også kvinner med HbA1c 5,9–6,4 prosent bør henvises, da de har høy risiko for en tidlig utviklet og mer alvorlig svangerskapsdiabetes og alvorlige komplikasjoner. Alle disse kvinnene bør få adekvate kostråd og lære seg egenmålinger av glukose. Verdiene bør ligge innenfor behandlingsmålene gjennom hele svangerskapet. En stor andel av disse kvinnene vil imidlertid trenge mer intensiv behandling, ofte også glukosesenkende legemidler.

I uke 24–28 av svangerskapet bør gravide som oppfyller en eller flere av følgende risikofaktorer tilbys glukosebelastning:

  • Alder >25 år (for førstegangsfødende) >40 år for flergangsfødende uten noen andre risikofaktorer

  • pregravid KMI >25 kg/m2

  • alle gravide med etnisk bakgrunn fra land utenom Europa

  • har førstegradsslektninger med diabetes

  • For flergangsfødende i tillegg:

  • Tidligere påvist svangerskapsdiabetes, nedsatt glukosetoleranse eller svangerskaps- og fødselskomplikasjoner som er assosiert med svangerskapsdiabetes.

Dette vil omfatte en stor andel av de gravide, og estimat fra Medisinsk fødselsregister (MFR) viser at ca. 70 prosent av de gravide vil oppfylle ett eller flere av disse kriteriene og således bør tilbys en slik test.

Det ligger mye beregninger og et tungt rasjonale bak beslutningen om å innføre nye risikokriterier som går såpass lavt i både KMI og alder (for førstegangsfødende). Helt sentralt er det som nevnt at den nye diagnosegrensen er basert på en doblet risiko for komplikasjoner, og at det derfor er svært viktig at disse kvinnene blir identifisert tidlig nok til at det kan iverksettes tiltak og behandling. Vi har også nå et bredt kunnskapsgrunnlag om at behandling virker for å kunne forebygge de uheldige utfallene. Diagnosen kan vanligvis ikke stilles før i uke 24–28, og dette tidspunktet er allerede relativt sent med tanke på at behandling skal kunne ha effekt, og man vil nødig miste enda mer verdifull tid slik at komplikasjoner oppstår. Men nyere studier viser at overraskende mange unge og normalvektige kvinner får svangerskapsdiabetes, og at tradisjonell høyrisikoscreening av en liten gruppe kvinner kun vil finne omtrent halvparten av de kvinnene som faktisk har svangerskapsdiabetes i dagens epidemiologiske situasjon.

Kvinner med svangerskapsdiabetes har behov for oppfølging etter fødsel

Kvinner som får svangerskapsdiabetes har som nevnt en betydelige høyere risiko (opptil sju ganger høyere) for å utvikle diabetes type 2 senere i livet enn kvinner som har gjennomgått svangerskap uten å få dette. Kvinner med svangerskapsdiabetes anbefales derfor kontroll hos fastlege med måling av HbA1c fire måneder etter fødsel, og senere årlig. Det er også særlig viktig at det tas HbA1c før nytt svangerskap planlegges – eller så tidlig som mulig ved et nytt svangerskap. Det er viktig at kvinnen får informasjon om dette, og at hun oppmuntres til å vedlikeholde/fortsette med de viktigste kostholdsrådene (og råd om fysisk aktivitet) hun fikk under behandlingen av sin svangerskapsdiabetes. Dette kan forebygge eller utsette utviklingen av type 2 diabetes. Og tidlig diagnostikk og behandling av type 2-diabetes er selvsagt viktig for dem som planlegger flere svangerskap, for risikoen for komplikasjoner er omtrent som for type 1-diabetes.

Også fedme hos mor gir økt risiko for komplikasjoner

Demografiske endringer med en multi-etnisk populasjon og den epidemiologiske utviklingen, med en økning i både gjennomsnittsalder og kroppsmasseindeks hos de gravide, har også blitt trukket inn under arbeidet med revisjonen. Fedme hos mor gir langt på vei tilsvarende komplikasjoner som hyperglykemi. Når begge risikofaktorer forekommer samtidig, blir effekten additiv. Nye studier har klart vist at ikke minst risikoen for fosterdød i siste del av svangerskapet øker med økende kroppsmasseindeks hos mor.

Økningen i fedme og svangerskapsdiabetes hos mor er også bekymringsfull fordi disse tilstandene gir økt risiko for fedme og diabetes (type 2) i neste generasjon, da det er en sammenheng mellom ugunstige forhold tidlig i livet og utvikling av de ovennevnte sykdommene i voksen alder. Lenge har det vært kjent at lav fødselsvekt disponerer for disse tilstandene (Forsdahl/Barker-hypotesen). Men også høy fødselsvekt, makrosomi, spesielt ekstra kroppsfett hos det nyfødte barnet, disponerer for de samme tilstandene. I vår tid settes denne sårbarheten i økende grad i sammenheng med epigenetisk programmering tidlig i livet.

Kort sagt underbygger dagens kunnskap behovet for et livsløpsperspektiv på svangerskapsomsorgen med større innsats for kvinner – både før de blir gravide, og når de har blitt gravide, for å legge grunnlaget for god helse også i neste generasjon. Den nye retningslinjen for svangerskapsdiabetes tar utgangspunkt i denne kunnskapen og dagens folkehelseutfordringer for kvinner i fertil alder, og anlegger derfor et bredere perspektiv enn kun å vurdere hyperglykemi i svangerskapet.

Implikasjoner for primærhelsetjenesten

Hvilke implikasjoner har den nye retningslinjen for fastleger og jordmødre i primærhelsetjenesten? Det at noen kvinner bør få tatt tidlig HbA1c og at langt flere bør testes for svangerskapsdiabetes med glukosebelastning, krever en god planlegging og struktur hos både fastlegene og jordmødrene, ettersom kvinnene fortsatt kan velge om de skal følges hos lege eller jordmor. Ved glukosemålinger er det viktig at prosedyrer for riktig prøvetaking, oppbevaring og forsendelse følges, se praktisk informasjon i retningslinjen, ellers kan man få falske for lave verdier. Dersom jordmødre har utstyr og følger gode prosedyrer, kan de også ta eller rekvirere disse prøvene.

Når diagnosen svangerskapsdiabetes stilles, bør den innledende behandlingen – livs-stilsråd og opplæring i egenmåling – gjøres av fastlege – eller jordmor i tett samarbeid med fastlegen. De som ikke oppnår behandlingsmål for glukose bør raskt henvises fødepoliklinikk som følger opp gravide med diabetes. Om kvinnen trenger medikamentell behandling for sin svangerskapsdiabetes, viser ny kunnskap at de fleste vil kunne klare seg med tablettbehandling (Metformin). Noen vil imidlertid fortsatt trenge insulin.

Fastlegene har et særlig ansvar for å følge opp kvinner med nyoppdagete diabetes og svangerskapsdiabetes etter fødsel. For sistnevnte gruppe er årlige HbA1c-målinger og råd og informasjon om viktigheten av varige livsstilsendringer for å forebygge fram-tidig diabetes type 2 særlig viktig. Dette er ikke minst viktig med tanke på eventuelle senere svangerskap.

Samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjenesten

Det er også viktig at det utvikles gode rutiner for et tett samarbeid mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten for gravide med behandlingstrengende hyperglykemi, siden det er snakk om et veldig kort tidsperspektiv der unødige forsinkelser bør unngås.

Kvinner med svangerskapsdiabetes, diabetes og tidlig hyperglykemi

Kvinner som får diagnostisert svangerskapsdiabetes i primærhelsetjenesten bør raskt få opplæring i egenmåling av glukose, og få konkrete råd om kost og fysisk aktivitet. Fastlege/jordmor må ha fokus på betydningen av god gjennomføring og oppfølging av livsstilsrådene, også fordi de i større grad enn tidligere skal kunne «beholde» disse kvinnene hos seg, så lenge behandlingsmålene overholdes med ikke-medikamentell behandling, dvs. kosthold og fysisk aktivitet.

Kvinner med kjent og nyoppdaget diabetes i svangerskap, og kvinner med svangerskapsdiabetes som ikke oppnår behandlingsmål for glukose (basert på egenmålingene), skal umiddelbart henvises til spesialisthelsetjenesten.

En gravid kvinne som diagnostiseres med hyperglykemi tidlig i svangerskapet, med HbA1c under grensen for diabetes (dvs. 5,9 prosent–6,4 prosent), bør også henvises til spesialisthelsetjenesten for god opplæring og oppfølging i kostomlegging og fysisk aktivitet, samt opplæring i egenmålinger. Dersom hun behersker dette godt, og hun har glukosemålinger innenfor behandlingsmålene og andre forhold også er normale, bør hun kunne gå tilbake til primærhelsetjenesten, og gå der videre så lenge glukosemålingene er innenfor behandlingsmålene. I uke 24–28 bør slike kvinner ta en glukosebelastning, så sant de ikke allerede er diagnostisert med diabetes eller svangerskapsdiabetes, og behandles på vanlig måte dersom hun da har verdier som tilsier svangerskapsdiabetes eller diabetes.

Alle kvinner med svangerskapsdiabetes foreslås uansett å bli henvist til fødepoliklinikk ved uke 36 for ultralyd og planlegging av fødsel.

Kvinner med betydelig fedme (KMI ≥35 kg/m²) bør henvises fødepoliklinikk

I retningslinjen foreslås det også at gravide med KMI ≥35 kg/m2, uavhengig av om kvinnen også har svangerskapsdiabetes, blir henvist for oppfølging ved fødepoliklinikk i uke 24 (vurdering fostervekst og placentafunksjon), i uke 32 (også planlegging av fødsel), og i uke 36 (fostervekst, placentafunksjon, forløsningstidspunkt og metode). Formålet er å sikre adekvat risikovurdering, rådgivning og planlegging av fødselen på grunn av risiko for alvorlige komplikasjoner for barnet. Risikoen for fosterdød ved betydelig fedme er størst i siste del av svangerskapet.

Gode kommunikasjonslinjer fra spesialisthelsetjenesten

For spesialisthelsetjenestens del er det viktig at det etableres gode kommunikasjonslinjer med fastlegen og eventuelt direkte med jordmødrene i primærhelsetjenesten, da de nye anbefalingene om et alternerende ansvarsnivå, samt et kort tidsperspektiv, forutsetter at det er gode rutiner for dette. Fastlegene må også få beskjed om kvinner med svangerskapsdiabetes eller diabetes i svangerskapet som følges i spesialisthelsetjenesten, så de kan følge opp disse kvinnene etter fødsel.

Spesialisthelsetjenesten får henvist en «ny» gruppe kvinner med diagnostisert tidlig hyperglykemi; HbA1c mellom 5,9 prosent og 6,4 prosent, men denne gruppen antas å kun utgjøre ca. to til tre prosent av de gravide, så omfanget vil ikke være stort. Det at de nye anbefalingene tydeliggjør at fastlegen har et større ansvar for å følge opp kvinner med diagnosen svangerskapsdiabetes, såfremt hun når behandlingsmålene med endring av levevaner (kostomlegging), vil på sikt imidlertid kunne redusere antallet som henvises med en «mild» form for svangerskapsdiabetes.

Hovedpunkter fra retningslinjen med direktelenker til anbefalingene:

  • Tidlig HbA1c-test til risikogruppe

  • Nye testkriterier for diagnostikk (inkludert nye diagnostiske grenser)

  • Oppfølging av kvinnen etter fødsel for å forebygge fremtidig diabetes type 2

  • Fedme som selvstendig risikofaktor