Per Fugelli og allmennmedisinen

1943–2017

Samfunnsdebattanten, sosialmedisineren, rikssynseren og folketaleren Per Fugelli er borte. For oss var han den som forandret den akademiske allmennmedisinen i Norge, og professoren som på ideologisk basis utrettelig arbeidet for grunnutdanningen, akademiseringen og allmennmedisinens grunnverdier.

Med hverdagsmennesker i lokalsamfunnet (Røst 2016).

Den nye allmennmedisinen

Per Fugelli ble født i Stavanger 7. desember 1943. Faren var huslege og sønnen fulgte i hans fotspor og studerte medisin i Oslo. I et intervju i Utposten i 2014 sier han at allmennmedisinen var på vei mot en slags død da han selv var ferdig utdannet i 1969 (1). Faget ble nærmest sett på som en søppelkasse, og det var mye mismot, stigma og fordommer. De siste 30 årene er allmennmedisin blitt et forskningsbasert fag, ikke minst takket være Fugellis virke som akademisk skribent og leder. Sven Erik Omdal skriver dette i en kommentar i Bergens Tidende 5. april 2016:

«Det er lett å glemme at bak debattanten finnes en lege som løftet allmennmedisinen opp i fagets elitedivisjon. Internasjonalt er ikke Per Fugelli kjent for sin kamp mot Carl I. Hagen, men for sin innsats for å gjøre de alminnelige lidelsene og årsaken til dem, viktige.»

I denne artikkelen vil vi omtale Per Fugelli (heretter kalt Per F) sine innsatser innen faglig og akademisk virke for allmennmedisinen. Vi samarbeidet tett med han i viktige år da akademisk allmennmedisin virkelig slo rot og utviklet seg til et viktig, stort og vitalt felt, med betydning ikke bare for praksisfeltet, men også for helsepolitikk og helsevesenet ellers. Her har Per F satt varige spor.

Praksis og forskning hånd i hånd

Per F fikk turnusplass på Værøy og Røst og ble deretter distriktslege samme sted i årene 1970–1973. Her samlet han systematisk inn helsedata fra samfunnet og legepraksisen, og etter noen år som stipendiat i Oslo disputerte han i 1978 for den medisinske doktorgraden ved UiO med avhandlingen «Helsetilstand og helsetjeneste på Værøy og Røst», en epidemiologisk kartlegging av sykelighet, legemiddelforbruk og legesøkning (2). Men allerede i 1975 presenterte han i boken Tilbake til huslegen noen akademiske motforestillinger (3):

«Tre år som lege og forsker på Værøy og Røst i nær og stadig kontakt med hverdagsmennesker i lokalsamfunnet, disse tre år ga meg den lærdom at når naturvitenskapen kommer til kort overfor en fjellkjede – hvor meget større er ikke da dens begrensninger vis-à-vis mennesker?»

Per F hevdet at den naturvitenskapelige slagsiden innen medisinsk forskning fører til forsømmelser av de menneskelige og samfunnsmessige sider ved sykdomsbegrepet. I hele sitt faglige liv og virke forsømte han aldri muligheten til å påpeke feilskjær og forbedringsmuligheter i det medisinske fagfeltet.

Tiden i Lofoten overbeviste Per F om at allmennlegens erfaringer med helse og sykdom hos hverdagsmennesker i lokalsamfunnet kan motvirke slike skjevheter. Første del av Leseboken, hans samling av tekster i utvalg, har fått tittelen Allmennmedisinen – en kjærlighetserklæring (4), noe som røper at han var blitt uhelbredelig forelsket i allmennmedisinen. Til gjengjeld påtok han seg et viktig ansvar for å utfordre og bygge dette faget. Etter gjennomført doktorgrad dro han tilbake til førstelinjen som distriktslege i Porsanger 1977–1980, før han igjen tilbrakte noen år ved Institutt for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo som førsteamanuensis.

I 1984 skrev han artikkelen «Du skal skrive ditt fag» der han refset oss alle og beskrev en kollektiv allmennmedisinsk skrivelammelse (5). Han hevdet at en slik åndelig slapphet var farlig for faget, og argumenterte for at vi måtte bygge opp en allmennmedisinsk vitenskap som skulle være fagets ankerfeste og berettigelse. Han tok seg selv på ordet, og la aldri skjul på at han så seg selv i en ledende rolle som professor i faget.

Per F la stor vekt på samarbeid og allmennmedisinsk «nasjonsbygging». Han var leder i Allmennmedisinsk forskningsutvalg i 1982–1984 og leder i Redaksjonskomiteen i Tidsskrift for Den norske lægeforening 1982–1989, begge steder som en ivrig pådriver for allmennmedisinsk publisering. Han var ivrig deltaker på Utstein-seminarene og de allmennmedisinske instituttmøtene i mange år.

Professor i Bergen 1984–1991

Per F kom i 1984 til Universitetet i Bergen som professor i allmennmedisin etter Sigurd Humerfelt, som hadde ledet instituttet fra etableringen i 1972 (6). I realiteten nullstilte Per F instituttet i Bergen (7). Han anerkjente Humerfelts innsats, men mente at neste fase i utviklingen var best tjent med en ny start med blanke ark. Akademisk allmennmedisin var for mye preget av andre fagområders metoder og interesseområder og i ferd med å fjerne seg fra pasientene og det kliniske arbeidet. Universitetet i Bergen hadde alltid vært stolt av sin naturvitenskapelige slagside i legeutdanningen, og i fakultetet var faget allmennmedisin på den tid lite synlig. Mange trodde atferdsfag og allmennmedisin var synonymer.

Per F lanserte raskt vidløftige og framtidsrettede planer for det allmennmedisinske miljøet i Bergen. Som virkemidler for å minske avstanden mellom akademi og grasrot satset Per F på kombistillinger der forskning, undervisning og pasientarbeid kunne forenes (8, 9). Han inngikk avtale med Bergen kommune om å opprette fire 50/50 prosentstillinger som førsteamanuenser og kommuneleger ved Ulriksdal legesenter, som lå i instituttets lokaler. Per F la vekt på kliniske emner og brukte fulltids allmennleger i undervisningen. Han la opp til at instituttansatte måtte bli enda flinkere til å møte kollegene på møter og kurs (7). I 1986 publiserte han sammen med kolleger ved instituttet den «ideelle» allmennmedisinske studieplanen, som man i Bergen arbeidet for å gjennomføre (10).

I sitt omfattende nybrottsarbeid for å styrke fagets posisjon og innhold, ble han av mange professorkolleger sett på både som rabulist og bulldoser. Men han sto opp i fakultetsrådet og forsvarte sine planer. Dekanus ble invitert på konditori og overtalt til å gi faget forsvarlige ressurser og plass i studieplanen. Med åpne øyne overskred han budsjettet for å synliggjøre at bevilgninger måtte følge med de økte oppgavene som faget påtok seg. Gjennom utlysning av kombistillingene, ved allmennpraktikerstipend og stipendiatstillinger knyttet Per F til seg en fargerik gjeng av medarbeidere med svært ulik akademisk bagasje. Han inviterte til nyskapende studieplanutvikling, diskusjoner om fagets utvikling, plass og ideologi, samt muligheter for forskningsarbeid og doktorgrader. Slik var det vi begge ble lokket inn i allmennmedisinske kombistillinger i 1986/87 fra veldig ulike utgangspunkt (11).

Institutt for allmennmedisin i Bergen ble en inspirerende og lærerik arbeidsplass for mange av oss som kom inn i universitetsmiljøet under ledelse av Per F på denne tiden. Vi opplevde ham som frisk og nytenkende, åpen for alt som kunne tenkes å tilføre allmennmedisinen noe nyttig og viktig, og alltid oppmuntrende. Ikke minst opplevde vi og samarbeidet om Per F sin egen oppfordring og strategi om å vitenskapeliggjøre det allmennmedisinske fagområdet. Varemerket «allmennmedisin» måtte ha et solid innhold, der pasienter, kolleger og politikere kunne oppdage et spesifikt produkt bak etiketten.

Under årene i Bergen ble Per F en mye benyttet foredragsholder, da først og fremst som en allmennmedisinsk tenker og forkynner (12). Det allmennmedisinske fag var hans budskap; konsentrasjon om den kliniske kjernen (hverdagsmedisinen), kompetanse (grunnutdanning og spesialistutdanning) og fagets ideologi (gullet eller krystallene). Ikke alt var like vellykket. Han hadde synspunkter om allmennlegens konsentrasjon om det kliniske arbeidet som fikk liten støtte (13), og han arbeidet for å opprette et vitenskapelig institutt for kommunehelsetjenesten, som ble noe helt annet enn han hadde tenkt (Institutt for samfunnsmedisinske fag) (7). Han hadde også sterke personlige ambisjoner om selv å fullføre den nye spesialistutdanningen i allmennmedisin (14). Han vikarierte en tid ved Ulriksdal legesenter, men ga fort opp dette forsettet for egen del, selv om han alltid vektla betydningen av at akademiske stillinger i faget burde være forankret i praksis.

Datainnsamling til doktorgradsavhandlingen «Helsetilstand og helsetjeneste på Værøy og Røst» (Værøy 1973).

I løpet av få år initierte Per F forskningsprosjekter om kliniske problemstillinger, kommunikasjon, prøvetaking og reseptforskrivning, områder som er akademisk levende i instituttmiljøet den dag i dag. Det var ingen tvil om at han hadde en strategisk plan om hva det var viktigst å ta fatt på. Han inngikk allianser med andre (sykehus)fag om forskningsprosjekter, veiledning og stillinger. Samtidig var det hele tiden en god balanse mellom revolusjonær fagkritikk, pragmatisk hverdagsmedisin og vitenskapelig kvalitet.

Etter hvert ble det mange doktorgrader og vitenskapelige artikler i internasjonale tidsskrifter som utgikk fra instituttet i Bergen. Men fortsatt hadde også populærvitenskapelig formidlingsaktivitet god status og prioritet. Per F var tidlig opptatt av strukturen og det indre liv på instituttet. Han etablerte en sosial kultur preget av det som kjennetegner et godt akademisk miljø med mangfold, kritisk refleksjon og deling av kompetanse og erfaringer. På denne måten bidro han til å gi det allmennmedisinske universitetsmiljøet i Bergen god bredde og takhøyde, med plass for mange slags stemmer (7). Vi har begge personlig erfart hvordan dette var en viktig forutsetning for at vi kunne utvikle våre egne sterke sider i godt samspill med andre.

Fugelli og den allmennmedisinske læreboken

Per F mente tidlig at en norsk allmennmedisinsk lærebok var helt nødvendig, og han erklærte at han skulle skrive den selv. Han hadde disposisjonen for en bok klar allerede i 1983–84, men etter noen år ga han opp soloprosjektet (15). Ved instituttet i Bergen hadde vi diskusjoner om å ta på oss ansvaret for et læreverk, men synspunktene sprikte. Per F la listen høyt for en lærebok (16), og fallhøyden ble ikke mindre etter at han i en svært omdiskutert bokanmeldelse «slaktet» en respektert kollega for det første svenske forsøket på å skrive studentlærebok i faget (17, 18). Han mente den svenske boken ikke fikk frem den spesifikke allmennmedisinske tilnærmingen, verken epidemiologisk, diagnostisk eller behandlingsmessig.

Men i 1991 kom boka Allmennmedisin – fag og praksis, med Bent Guttorm Bentsen, Dag Bruusgaard, Åsa Rytter Evensen, Per F og Ivar Aaraas som redaktører (19). Boken omhandlet allmennlegens roller og arbeidsmåter, ikke symptomer og sykdommer. Boken ble senere oversatt til både svensk og dansk, og representerte således en viktig og interessant allmennmedisinsk eksportvare, som Per F var sentral i. Denne boken var pensum ved alle norske fakultet, som et kjærkomment og konkret tegn på allmennmedisinen som universitetsfag, og var i bruk inntil 2003.

Per Fugelli og ektefelle Charlotte sammen med Ian og Betty McWhinney, University of Western Ontario, Canada (Hardanger 1988).

Per F var en viktig inspirator for prosessen som i 1997 endte med utgivelsen av Allmennmedisin – klinisk arbeid (20), selv om han selv ikke deltok i dette arbeidet. Han hadde oppfordret andre til å gå videre med en klinisk lærebok etter utgivelsen av boka fra 1991. Men på denne tiden var han på vei ut av formelle posisjoner i allmennmedisin og hadde nye jaktmarker i sikte. Han gledet seg imidlertid stort over det norske læreverkets suksess og eksport til nabolandene (15).

Fra allmennmedisin til sosialmedisin og mye mer

I 1991 meldte Per F overgang fra allmennmedisin til sosialmedisin med å bli professor i faget, først i Bergen og deretter i Oslo. Da han skiftet beite og bestemte seg for videre innsats med utvikling av den nye sosialmedisinen som ambisjon, kunne han forlate et fag og et fagmiljø i god vekst (7). På ny skulle han utforme sitt medisinske grunnsyn ved å skrive sitt fag. Tematikken var politisk, med rettferdighet, solidaritet og samfunnskritikk som kjerneverdier. Mens vi andre skrev engelskspråklige artikler i internasjonale tidsskrifter, skrev Per F bøker på norsk rettet mot et bredere publikum. Ved å findyrke essayformatet skapte han sin helt særegne formidlingsstil, ganske annerledes og antakelig vel så effektiv som det som i dag gir akademiske tellekanter og publiseringspoeng.

Per Fs eget forfatterskap er omfattende og dekker et bredt register. Folk flest kjenner ham best for kritikk av og visjoner for helsetjenesten, samfunnet og livet selv. Men i hans mangfoldige publikasjonsliste finner vi også en rekke publikasjoner i tradisjonelt akademisk format der han har skrevet om kliniske problemstillinger og arbeidsformer og bidratt til å sette undervisning av legestudenter på dagsorden (21–25). Per Fs helter var den hjertesyke fiskeren med sin lengsel mot havet og allmennlegen med sin hverdagsnære kunnskapsbase. Skurkene var tabloidavisene, «de vertikale medisinske spesialistene» og Fremskrittspartiet.

Fortsatt allmennmedisiner i skrift og tale

Det er mer enn 25 år siden Per F forlot allmennmedisinens formelle posisjoner. Men han visste hvor han kom fra i hele sitt faglige liv. Han kunne sin allmennmedisinske ideologi, han var på studiereiser til allmennmedisinske kjernemiljøer i England, USA og Canada, og var oppdatert på litteratur og forskning om de allmennmedisinske kjerneverdier. «Vi må komme oss hjem til allmennmedisinen», sa han, «for å motvirke en medisinsk inflasjon der menneskenes selvbergingsevne svekkes». Et slikt svart-hvitt-bilde er selvsagt unyansert. Men vi som har latt oss vekke av Per Fs nærvær, vet at han gjerne malte med bred pensel for å få frem de viktigste poengene. Han hadde sin egen litterære stil, med spissformulert begrepsutvikling («flokken din») og kulepunkter («allmennlegens syv krystaller»).

Helt til det siste var Per F også en trofast og etterspurt foredragsholder i allmennmedisinske forsamlinger verden rundt (26, 27). Foredragene var ikke alltid like oppdatert på fagets innhold og praktiske utfordringer, og av og til kunne man undre seg over at han framstilte seg selv som så engasjert i et fag han forlot for så mange år siden. Men etter hvert som fagets praktiske innhold ble fjernere for han, konsentrerte han seg om det vi kan kalle allmennmedisinske kjerneverdier: Den personlige legen, tillit, lege-pasientforholdet, den pragmatiske legen, kommunikasjonsferdigheter og rettferdighet (28–34). Dette var tema han hadde sterke synspunkter på, og mange av hans senere prosjekter hadde klar relevans også for allmennmedisinsk praksis i dag (35, 36).

Forskningsopphold med sol og faglitterær innsats (Provence 1991).

Viktige og varige spor

Vi har kjent Per F og arbeidet nært med han i mange år. Han var ikke bare en visjonær vekkelsespredikant og retorisk refser, men også en tålmodig og strategisk institusjonsbygger. Innsatsen til Per F gjennom en rekke tiår har satt viktige, tydelige og varige spor i norsk akademisk allmennmedisin, direkte og indirekte gjennom påvirkning av oss som kom etter. Vi vil benytte denne anledningen til å hedre hans innsats for allmennmedisinen. Per F ville være fornøyd om vi kunne bidra til å holde dette faget levende, våkent, undrende, inkluderende og kritisk.

Referanser

  1. Høye S. Allmennlegen – hipp hurra og nam nam! Intervju med Per Fugelli. Utposten 2014; 43 (6): 2–5.

  2. Fugelli P. Helsetilstand og helsetjeneste på Værøy og Røst. Oslo: Universitetsforlaget, 1978.

  3. Fugelli P. Tilbake til huslegen. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag, 1975.

  4. Fugelli P. En lesebok. Tekster i utvalg 1969–2014. Oslo: Universitetsforlaget, 2014.

  5. Fugelli P. Du skal skrive ditt fag. Tidsskr Nor Lægeforen 1984;104: 1343–6.

  6. Haug K, Hunskår S. Sigurd Humerfelt (1914–2000) og akademisk allmennmedisin i Bergen 1972–1984. Utposten 2001; 30 (2): 16–8.

  7. Haug K, Hunskår S. Å bygge et institutt. I: Fugelli P, Nylenna M, Bjørndal A (red). Med makten i sitt ord: Festskrift til Per Fugelli på 60-årsdagen. Oslo: Unipub forlag, 2003: 33–45.

  8. Fugelli P, Johansen K (red). Langsomt blir faget vårt eget. Oslo: Universitetsforlaget, 1984.

  9. Fugelli P. Instituttenes plass i det almenmedisinske landskap. Tidsskr Nor Lægeforen 1985; 105: 1333–6.

  10. Fugelli P, Eskerud J, Haug K, Johansen K. Å lage gode leger. Mål og plan for den almenmedisinske grunnutdanningen. Oslo: Universitetsforlaget, 1986.

  11. Fugelli A. Per: glimt av min far. Oslo: Cappelen Damm, 2014.

  12. Fugelli P. Med sordin og kanon. Allmennmedisinske artikler og foredrag. Oslo: Tano, 1990.

  13. Fugelli P, Malterud K. Allmennmedisin – alt-mulig-medisin eller veldefinert spesialitet? Tidsskr Nor Lægeforen 1987; 107: 3043–5.

  14. Fugelli P, Hunskaar S, Maeland JG, Westin S. Training for general practice: a look to Norway. Fam Med 1989; 21: 88–90, 150–1.

  15. Hunskår S. Felles allmennmedisinsk lærebok i Skandinavia. Utposten 2015; 44 (6): 24–7.

  16. Fugelli P. Lærebøker i almenmedisin. Tidsskr Nor Lægeforen 1981; 101: 582–5.

  17. Tibblin G, Haglund G. Allmän medicin. Stockholm: Almqvist & Wiksell, 1989.

  18. Fugelli P. Allmän medicin. Läkartidningen 1990; 87: 972.

  19. Bentsen BG, Bruusgaard D, Evensen ÅR, Fugelli P, Aaraas I (red). Allmennmedisin. Fag og praksis. Oslo: Gyldendal, 1991.

  20. Hunskår S (red). Allmennmedisin – Klinisk arbeid. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1997.

  21. Rokstad K, Straand J, Fugelli P. General practitioners’ drug prescribing practice and diagnoses for prescribing: the Møre & Romsdal Prescription Study. J Clin Epidemiol 1997; 50: 485–94.

  22. Gulbrandsen P, Hjortdahl P, Fugelli P. General practitioners’ knowledge of their patients’ psychosocial problems: multipractice questionnaire survey. BMJ 1997; 314: 1014–8.

  23. Boonstra E, Lindbaek M, Khulumani P, Ngome E, Fugelli P. Adherence to treatment guidelines in primary health care facilities in Botswana. Trop Med Int Health 2002; 7: 178–86.

  24. Frich JC, Fugelli P. Medicine and the arts in the undergraduate medical curriculum at the University of Oslo Faculty of Medicine, Oslo, Norway. Acad Med 2003; 78: 1036–8.

  25. Frich JC, Malterud K, Fugelli P. Women at risk of coronary heart disease experience barriers to diagnosis and treatment: a qualitative interview study. Scand J Prim Health Care 2006; 24: 38–43.

  26. Fugelli P. General practice in the megazone keynote lecture, 3rd European Congress on Family Medicine/General Practice, WONCA, Stockholm, 4 July 1996. Fam Pract 1997; 14: 12–6.

  27. Fugelli P. James Mackenzie Lecture. Trust – in general practice. Br J Gen Pract 2001; 51: 575–9.

  28. Fugelli P, Heath I. The nature of general practice. BMJ 1996; 312: 456–7.

  29. Fugelli P. Clinical practice: between Aristotle and Cochrane. Schweiz Med Wochenschr 1998; 128: 184–8.

  30. Fugelli P. Rød resept. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 1236–9.

  31. Fugelli P. Mot – alle dyders mor. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 1143–5.

  32. Fugelli P. Tillit. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 3621–4.

  33. Brekke M, Fugelli P. Pasientens lege – eller apparatets funksjonær? Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2655.

  34. Fugelli P. The Zero-vision: potential side effects of communicating health perfection and zero risk. Patient Educ Couns 2006; 60: 267–71.

  35. Fugelli P. Døden, skal vi danse? Oslo: Universitetsforlaget, 2010.

  36. Fugelli P, Ingstad B. Helse på norsk. God helse slik folk ser det. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2009.