Miniserie: Forskrivning av angst- og sovemedisiner. DEL 2

Toleranseutvikling, seponering og nedtrapping av benzodiazepiner og z-hypnotika

Oppstarten av enhver gjennomtenkt forskrivning av benzodiazepiner og z-hypnotika bør inneholde en planom hvor lenge behandlingen skal foregå og hvordan behandlingen skal avsluttes.

Utposten trykker en serie om forskrivning av angst- og sovemedisiner over tre numre – forfattet av psykiater Jørgen G. Bramness og allmennlege Torgeir Gilje Lid. Bakgrunnen for artiklene er følgende forhold:

  • Helsedirektoratet har utviklet et nettkurs (http://helsekompetanse.no/kurs/vanedannende) for å følge opp innholdet i veilederen IS-2014, «Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet» og spre kunnskaper på fagfeltet.

  • Det er stadig endringer i helsekravene til førerkort og forskrivning av legemidler (https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/forerkortveilederen/seksjon?Tittel=legemidler-helsekrav-til-forerkort-10692), noe man må kjenne til som fastlege.

  • En av forfatterne (JGB) sammen med kollega Tom Vøyvik har gitt ut boken Rasjonell bruk av angst- og sovemedisiner på Universitetsforlaget tidligere i år. Innholdet i Utposten-artiklene bygger på innholdet i boken.

Artiklene er

  1. God forskrivning av benzodiazepiner i allmennpraksis,

  2. Toleranseutvikling, seponering og nedtrapping av benzodiazepiner og z-hypnotika og

  3. Vanedannende legemidler og bilkjøring

Artikkelforfatter Jørgen Bramness er medforfatter av boken Rasjonell bruk av angst- og sovemedisiner – utgitt av Universitetsforlaget i 2017.

Hvis man ikke ser for seg at det vil bli greit å avslutte behandlingen, bør man heller ikke starte den. Dette er et ideelt krav som ikke alltid lar seg følge. Noen vil trenge akutt hjelp uten at det er helt klart hvordan deres situasjon vil være i framtida. Men for kroniske plager, som lengrevarende angstlidelser eller kroniske søvnproblemer bør man tenke seg om både én og to ganger før man starter. Ved langtidsbruk av legemidlene vedlikeholdes pasientens plager framfor å gi hjelp (se forrige artikkel i serien). En del pasienter vil oppleve at disse medikamentene er det eneste som hjelper, mens legen er negativ på grunn av frykt for misbruk og kanskje fordommer overfor pasientgruppen. Informasjon om toleranseutvikling kan gjøre det lettere å forstå legens ‘forskrivningsvegring’ som et forsøk på å hjelpe i stedet for som et uttrykk for manglende vilje til å hjelpe. Det er nyttig å utforske pasientens egne erfaringer. Kanskje kan disse forklares ut fra farmakologisk kunnskap om benzodiazepiner og z-hypnotika.

Toleranseutvikling

Ved jevnlig bruk oppnår man toleranse for benzodiazepiners og z-hypnotikas virkninger. Brukt hver dag i tre til fire uker har man det ikke bedre med disse medisinene enn det man ville hatt uten. Toleranseutviklingen er så å si fullstendig for den søvnframbringende effekten. For angstdempende effekt er det også betydelig toleranseutvikling, men det er noe diskutert om den er like stor. Uheldigvis er det ikke den samme toleranseutviklingen for bivirkninger, som nedsatte psykomotoriske ferdigheter eller nedsatt kognitive evner. Det betyr at ved jevnlig bruk sitter man igjen med nesten bare bivirkninger.

Når pasienten kan oppleve det annerledes er det fordi han eller hun merker at benzodiazepinene eller z-hypnotikaene virker hver gang, og at de klarer seg dårlig uten. Her forveksler pasienten den akutte virkningen med konsekvenser av toleranse. Det er stor forskjell på timene etter man har inntatt eller latt være å innta en sovetablett. Men når toleranse er oppnådd sover man ikke bedre med sovetabletter enn uten. Ja, i visse henseende sover man dårligere. Stopper man bruken kan man vende tilbake til en mer normal søvn, men det kan ta tid. Ved lengre tids jevnt forbruk får man abstinenser når man avslutter behandlingen. Men ut fra resonnementet over blir det å fortsette behandlingen mer en unngåelse av abstinenser enn behandling av det tilgrunnliggende symptomet.

Mange bruker benzodiazepiner i mye lengre perioder enn de to til fire ukene som anbefales av myndigheter og produsenter. Man kan argumentere med at anbefalingene må sees på som «for sikkerhets skyld»-medisin, og at det empiriske grunnlaget for en så streng linje er nokså dårlig. Dess-uten bruker mange disse midlene intermitterende. Det vil si at de tar dem noen få ganger i måneden eller toppen noen ganger i uka (1). Da er toleranseutviklingen betydelig mindre, og man kan oppleve stadig ny effekt av medisinen. Det blir mer et filosofisk spørsmål om dette er et brudd med anbefalingene om kun korttids bruk.

Avslutte behandlingen?

Av til tenker du at pasienten bør stoppe eller redusere bruken av benzodiazepiner eller z-hypnotika. Det kan være at du synes bruken har pågått for lenge, at du ser en økning i bruken og er bekymret, at du tror pasienten kanskje vil sove bedre eller ha mindre angst uten, at problemet de startet bruken med er over eller at det kommer i konflikt med førerkortforskriften (se neste artikkel i denne serien). Det er viktig å involvere pasienten i disse betraktningene. Dette må selvsagt gjøres med takt og en følsomhet for pasientens situasjon, og formen vil derfor variere fra pasient til pasient. Det sentrale er å formidle at dette handler om å gi pasienten bedre hjelp, ikke om kontroll eller begrensninger.

Som ved mye helserelatert atferd, vil noen endre seg tilsynelatende problemfritt, bare de får den nødvendige informasjonen. Noen ganger slutter pasienten på dagen etter at han eller hun fikk vite at det ikke var bra å røyke, eller det kuttes på alkoholforbruket når man får vite at leververdien er litt høy. Av og til vil et brev som forklarer situasjonen eller en kortere samtale på legekontoret være nok til å sette i gang en undring og en endringsprosess (2).

Andre ganger er det ikke så enkelt. Pasienten kan fremdeles ha angst eller søvnproblemer. Han eller hun har kanskje forsøkt å klare seg uten noen ganger, men har opplevd det som vanskelig. Bare tanken på å være uten disse medisinene skaper engstelse. Som regel har pasienten selv tenkt tanken om at dette ikke er bra eller har blitt møtt med kritikk av andre. Den informasjonen du kommer med er ikke ny eller uventet, men kjent og fryktet.

Noen kolleger blir så frustrert over stadige krav fra sine pasienter om benzodiazepiner eller z-hypnotika at de finner ut at de må sette ned foten. Her må det bli stopp! Da blir seponeringen av benzodiazepiner eller z-hypnotika en ensidig legehandling. Det finnes lite forskning på hvordan dette går for pasienten. Vi tror at det i beste fall oppleves som nokså hardt og uforsonlig av pasienten, og det er ikke dokumentert at pasienter oppnår vellykket seponering på en slik måte. Mange pasienter bytter nok heller lege eller finner andre løsninger.

Motivasjon

For dem som trenger hjelp til å avslutte bruken av benzodiazepiner eller z-hypnotika, bør ikke det å seponere eller redusere bruken være første tiltak. Først bør man undersøke motivasjon, skape allianse, eksplorere mulighetene for endring. Vi skal ikke her gjennomgå alle elementene av motiverende intervju (MI), som er en teknikk med bred anvendelse, bare nevne noen elementer som kompaniskap, aksept, medfølelse og levendegjøring. Samtalene bør være utforskende og med fokus på endring og muligheter for endring i stedet for på hva som har vært. Pasientens egne muligheter og ressurser og pasientens selvbestemmelse bør være sentrale i samtalene. Hva er viktig for pasienten her og nå, og hva er viktig på lengre sikt? Noen ganger vil pasienten se at medikamentbruken motvirker muligheten til å nå disse målene. Men bruken har også vært en mestringsstrategi, og man må også jobbe med alternative mestringsstrategier. Her må man også snakke om alkohol og andre rusmidler. Alkohol samvirker med benzodiazepiner og z-hypnotika på ulike måter. De kan brukes til å dempe de samme plagene, de kan potensere hverandre og både forsterke og dempe hverandres bivirkninger. Kanskje har også medikamentene gjort det mulig å redusere et tidligere høyt alkoholforbruk, med fare for økt forbruk igjen hvis forskrivningen kuttes. Det er viktigere å finne strategier som muliggjør noe bedring enn å løse alle utfordringene.

På denne måten får jeg jo ikke alle som burde slutte til å slutte, innvender du kanskje. Nei, slik er det. Det ville være rart om du som Norges eneste fastlege fikk til dette med alle. Kanskje skal ikke alle slutte. Som nevnt over, er det ofte slik at de legene som setter ned foten og blir absolutte, ikke oppnår at pasienten slutter med disse legemidlene, men at de heller slutter med legen. Det kan være bedre for deg at pasienten går til en annen lege, men er det bedre for pasienten? Av og til er svaret ja, men ofte(st?) nei. Du bør i noen tilfeller spørre deg om det er riktig at hver konsultasjon skal bli en krangel om forskriving av disse legemidlene. Kanskje kan man redusere kranglingen til én gang i halvåret eller sjeldnere? Noen ganger er fortsatt forskrivning det eneste realistiske alternativet.

FIGUR 1. Eksempel på poliklinisk nedtrapping av benzodiazepiner. Man kan starte med å ta bort halvparten av dosen i begynnelsen og så tenke halvering etter hver andre til tredje uke (lengre for eldre pasienter). Det er viktig at nedtrappingshastigheten er et tema for samtale mellom pasient og behandler.

Men vi oppfordrer til å invitere pasienten med på en reise. Å avslutte langvarig bruk av benzodiazepiner eller z-hypnotika er en krevende jobb. Pasienten vil oppleve abstinenser, og det vil være vanskelig å holde motivasjonen oppe. Som fastlege kan du være der som en støtte på reisen mot medikamentfrihet. Dette tar tid. Ofte vil ikke pasienten oppleve hvordan livet er uten medikamenter før det har gått en tid etter siste tablett. Man kan inngå «kontrakter» med pasienter om at hvis ikke livet er bedre uten disse medisinene seks måneder etter siste tablett, så starter vi opp igjen. Dette kan trygge pasienten på at det man er med på ikke er et slags moralsk korstog eller noe som gjøres for å holde legens rygg fri, men er et forsøk på å hjelpe.

Det ligger som en forutsetning her at den tilgrunnliggende tilstanden som utløste bruken av medikamentene er behandlet eller over. Det kan ha vært at det var en livskrise som utløste det, den har kanskje passert. Det kan være en tilgrunnliggende angstlidelse som er behandlet på andre måter. Søvnproblemer behandles ofte best med annet enn medikamenter. For behandling av den tilgrunnliggende lidelse henvises det til annen medisinsk litteratur.

Nedtrapping

Ikke alle pasienter behøver å trappe ned, noen kan bare seponere. Bruker man én tablett nå og da eller til og med så mye som to sovetabletter hver kveld vil mange ikke ha nytte av å trappe ned. Men om man bruker et visst nivå av benzodiazepiner eller z-hypnotika, bør man trappe ned. Hvor høyt dette visse nivået er, kan diskuteres. Men om man bruker til sammen mer enn ekvivalenten til 10–20 mg diazepam hver dag vil mange synes det er for tøft å slutte brått. Bruker man riktig mye benzodiazepiner kan det være farlig å brå-seponere, fordi man kan få et benzodiazepin-delir. Dette er potensielt livstruende og innebærer sykehusbehandling, med re-innsetting av benzodiazepiner. Det kan være vanskeligere å gjenkjenne et benzodiazepin-delir enn et alkoholisk delir fordi det kan komme sent og være mer snikende.

Mange som synes det er vanskelig å slutte med benzodiazepiner og z-hypnotika har gjort tidligere forsøk med brå-seponering og har opplevd dette som vanskelig. De kommer til legen med negative erfaringer. Det er viktig å kommunisere med pasienten om hans eller hennes erfaringer på dette området. Erfaringene fra tidligere avslutninger kan være veiledende i forhold til hvordan avslutningen skal foregå framover.

Nedtrappingen bør foregå trinnvis. Man kan ta ganske store trinn i begynnelsen, men må ta mindre etter hvert (fig. 1). Når man først har bestemt seg for å begynne, kan man godt ta bort halvparten av dosen først. Ut over det er det vanskelig å bli veldig konkret med hensyn til størrelsen på trappetrinnene. Hvor mye abstinenser hver pasient vil oppleve og hvordan han eller hun vil mestre dette vil variere sterkt. Men antagelig er summen av de abstinenser hver enkelt pasient opplever nokså konstant om man velger å ta små eller store trinn. Pasientens erfaringer og ønsker bør i stor grad styre størrelsen på trinnene man tar. Ved store doser blir det mange trappetrinn over lang tid – vi snakker om måneder framfor uker.

Hvor lenge man skal vente mellom hvert trinn i nedtrappingen bestemmes av legemiddelets terminale eliminasjonshalveringstid (T1/2) og kunnskapen om at ny stabil konsentrasjon («steady state») oppnås etter ca. fem ganger T1/2. Mange benzodiazepiner har en T1/2 rundt ett døgn og det indikerer at man ikke må trappe ned oftere enn én gang i uka. Ofte er det lurt å la pasienten «komme seg» mellom hvert trinn. Mange bruker derfor å ta ett trinn annen- hver uke. Husk at for eldre mennesker kan man ha en betydelig øket T1/2 og da er det viktig å vente enda lengre mellom hvert trinn. For de fleste pasienter er det viktig med jevnlige møter i hele nedtrappingsperioden for å kontrollere at man ikke tar for store trinn. De siste milligrammene vil ofte kreve lang tid før seponering.

Om pasienten bruker flere ulike benzodiazepiner og/eller z-hypnotika kan det være riktig å konvertere til ett benzodiazepin. Det er ikke store prinsipielle forskjeller mellom benzodiazepinene, ut over potensforskjellen. Ved konvertering til f.eks. diazepam må man sørge for tilstrekkelig dose, men diazepam har den fordelen at det finnes i tilstrekkelig lave styrker til at det er mulig å administrere små trinn mot slutten av nedtrappingen. Om man skal trappe ned flere ulike vanedannende legemidler er det oftest ikke benzodiazepiner og z-hypnotika man skal begynne med. Noen mener det er rett å ta disse midlene til sist, men her kan mange hensyn komme i betraktning.

Ved nedtrapping i avdelingen kan man gå betydelig fortere fram. Man har som regel ikke anledning til å ha pasientene inneliggende i flere måneder for å trappe ned. Dessuten kan man følge pasienten på en medisinsk sikker måte. Man trapper ned større trinn med færre dager for at pasienten «skal komme seg». Selv store doser kan tas i 3–5 trinn. Man styrer ofte ut fra en skåring av pasientens abstinenser gjennom å bruke en skala kalt CIWA-B (3). Dette kan også være aktuelt hvis nedtrapping foregår i sykehjemsavdeling eller i kommunale akutte døgnplasser (KAD). KAD gir gode muligheter for gi bedre hjelp til pasienter som ikke klarer hele nedtrappingen alene.

Referanser

  1. Bramness JG, Sexton JA. The basic pharmacoepidemiology of benzodiazepine use in Norway 2004–9. Nor Epidemiol. 2011; 21: 35–42.

  2. Mouland G. Praktiske råd om nedtrapping av benzodiazepiner. Tidsskrift for Den norske lægeforening: tidsskrift for praktisk medicin, ny række. 2001; 121: 2394–5.

  3. Busto UE, Sykora K, Sellers EM. A clinical scale to assess benzodiazepine withdrawal. Journal of clinical psychopharmacology. 1989; 9: 412–6.