Uhensiktsmessig legemiddelforskrivning til eldre:

Prevalens, kriterier, og en intervensjon for å redusere den

Allmennlegers forskrivningspraksis kan forbedres ved kollegabasert veiledning ved besøk i legenes etterutdanningsgrupper. Dette har Sture André Rognstad vist i sin doktoravhandling, der han har sett nærmere på allmennlegers forskriving av legemidler til eldre.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Artikkelforfatteren forsvarte 3. mars 2017 avhandlingen: «Prescription peer academic detailing to reduce inappropriate prescribing to older patients: The Prescription Peer Academic Detailing (Rx-PAD) study. A cluster-randomized educational intervention in Norwegian general practice», for den medisinske doktorgrad ved Universitetet i Oslo.

Følgende artikkel er en oppsummering av avhandlingen.

Avhandlingen omhandler potensielt uheldige legemiddelforskrivninger til eldre pasienter og beskriver Kollegabasert Terapi Veiledning (KTV) som metode for å redusere slike forskrivninger. Ved å presentere en analyse av hvor stort omfanget av uhensiktsmessig forskrivning er, begrunnes også behovet for å forbedre allmennlegenes forskrivning av legemidler til eldre pasienter.

Mangelfull kunnskap, manglende rutiner for oppfølging og dårlig kommunikasjon mellom helseaktører kan føre til legemiddelrelaterte problemer. Konsekvenser av legemiddelfeil, så som redusert livskvalitet, økt sykelighet og dødelighet og økonomiske forhold beskrives.

Hva er galt og hva er rett?

Det finnes mange lister over kvalitetsindikatorer for god og dårlig forskrivning av legemidler (1–7). De fleste av disse listene har det til felles at de omfatter legemidler som brukes i andre land enn Norge, f.eks. USA. I vårt prosjektarbeid hentet vi kriterier for uhensiktsmessige forskrivninger fra litteraturen og kvalitetssikret disse i en omfattende konsensusstudie som fikk akronymet NorGeP (Norwegian criteria for inappropriate prescriptions in General practice) (8).

NorGeP-studien var en modifisert Delphi studie der 37 kriterier for potensielt uheldige forskrivninger til eldre f70 år ble validert av et panel av spesialister. Til sammen 47 spesialister (14 spesialister i klinisk farmakologi, 17 spesialister i geriatri og 16 spesialister i allmennmedisin) utgjorde et spesialistpanel som kom fram til en liste over forskrivninger som bør unngås til pasienter over 70 år. Av de 37 foreslåtte kriteriene ble 36 vurdert av panelet å være klinisk relevante. Lavest skår for klinisk relevans fikk kombinasjonen NSAID og SSRI, mens samtidig bruk av tre eller flere psykotrope legemidler skåret høyest på klinisk relevans. Høyest intern enighet var det blant spesialistene i geriatri, mens størst uenighet var det blant spesialistene i allmennmedisin. NorGeP-kriteriene er publisert og er brukt i flere norske forskningsprosjekter. NorGeP omfatter 21 enkeltlegemidler og 15 kombinasjoner av legemidler som bør mane til ekstra forsiktighet. Anbefalingene er ikke absolutte, men tommelfingerregler for tryggere forskrivning (8).

FIGUR 1. KTV-studiens design. Graf: 07 Media / Illustrasjoner: Colourbox

Hvordan står det så til med forskrivningen til eldre pasienter i Norge?

Prevalens-undersøkelsen

Denne undersøkelsen beskriver prevalensen av potensielt uheldige legemiddelforskrivninger til eldre. Forskrivningsdata for 454 allmennleger ble undersøkt i en 12-måneders periode. Data ble hentet fra de deltakende legenes elektroniske pasientjournaler (EPJ), og reseptdata fra det nasjonale reseptregisteret (NorPD) (9). Legenes forskrivning ble så målt opp mot 13 kriterier for potensielt uheldige forskrivninger. Alle uttrekk av data fra legenes EPJ og sammenstilling av data med NorPD var basert på skriftlig, informert samtykke fra samtlige deltagende leger. Studien var godkjent av Regional komite for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) og av Norsk senter for forskningsdata (NSD). Dispensasjon fra taushetspliktbestemmelsene for å kunne sammenstille identifiserbare pasientdata fra EPJ med data fra Reseptregisteret, var godkjent av Helsedirektoratet.

TABELL 1. Plakat levert til deltakerne på første KTV-møtet. Tabellen viser de 13 forskrivninger som bør unngås.

Utskrivning

Disse bør du unngå å skrive ut til eldre:

  1. Tricykliske antidepressiva: Sarotex, Sinequan og Surmontil

  2. Antihistaminer: Polarmin, Phenamin, Phenergan, Vallergan og Atarax

  3. Antipsykotika: Largactil, Truxal, Nozinan, Stemetil

  4. Benzodiazepiner: Mogadon, Apodorm, Flunipam og Rohypnol

  5. Muskelrelakserende middel: Somadril

  6. Analgetika: Aporex, Petidin og Ketogan

  7. KOLS/Astma: Nuelin eller Theo-Durl

  8. Samtidig bruk av 3 eller flere psykofarmaka i gruppene: opioidholdige analgetika, antipsykotika, hypnotika, sedativa og antidepressiva

  9. Samtidig bruk av betablokker og Veracard, Isoptin, Cardizem Uno, Cardizem Retard eller Diltiazem

  10. Samtidig bruk av NSAID (alle) og warfarin (Marevan)

  11. Samtidig bruk av NSAID (alle) og diuretika

  12. Samtidig bruk av NSAID eller Cox-II-hemmer (alle) og ACE-hemmer (alle) eller AII-blokker (alle)

  13. Samtidig bruk av NSAID (alle) og SSRI (alle)

Utkommemålet var antall «treff». En eller flere forskrivninger i løpet av et år for et medikament som finnes på indikatorlista regnes som ett «treff». Forskrivning i løpet av en måned av to legemidler som sammenfaller med indikatorlista, indikerer samtidig bruk og regnes som et «treff».

Et treff er en potensielt uheldig forskrivning og betegnes som: Potentially Inappropriate Prescription (PIP). Med «forskrivninger» menes her egentlig ordinasjoner som er innløst på apotek. Studien omfatter altså nær 10 prosent av fastlegene i Norge og er følgelig en omfattende studie. Hvordan sto det så til med forskrivningen?

Av forskrivningene til 85 836 pasienter var 24,7 prosent potensielt uheldige i henhold til de valgte kriteriene. 18,4 prosent av pasientene (66 prosent kvinner med gjennomsnittsalder 79,8 år, og 34 prosent menn gjennomsnittsalder 78,7 år) mottok en eller flere PIPs. Eldre leger som jobbet i solopraksis og hadde mange eldre pasienter hadde flest PIPs.

Resultatene fra denne studien peker på et behov for en pedagogisk intervensjon for å forbedre allmennlegenes forskrivningspraksis.

Kan legers forskrivningsvaner endres?

Legers forskrivningspraksis kan måles som etterlevelse av retningslinjer, kvalitetsindikatorer og anbefalinger. Etter hvert har vi fått mange slike retningslinjer.

Retningslinjer og kvalitetsindikatorer har tradisjonelt vært basert på rent farmakologiske forhold: legemidlenes effekt og sikkerhet.Etter hvert har helseøkonomien kommet på banen: kost/nytte-hensynet ble en kvalitetsindikator. Så ble pasientens preferanser og ønsker tatt med: «Jeg vil ikke ha betablokker, jeg skal løpe Birken». Vi kan så legge til kravet til evidensbasert dokumentasjon, krav om korrelasjon mellom farmakologisk egenskaper og klinisk utkomme, og endelig; legemiddelets anvendbarhet i praksis.

Legenes manglende etterlevelse av guidelines og retningslinjer har blitt forsøkt forklart på mange måter (10). Dels er forklaringene basert på legemiddel-relaterte forhold, men andre faktorer blir ofte oversett: legenes karakteristika, kjønn, alder, kompetanse, vaner og holdninger. Viktig er også innflytelse fra sykehus-forskrivere og spesialister (11), påvirkning fra den farmakologiske industri (12), og ikke minst pasientens forventninger og preferanser (13). Det er lettere å endre forskrivning av f.eks. amitryptilin enn vanedannende preparater som oxazepam eller diazepam.

Mange nye guidelines og retningslinjer kommer stadig og det kan være vanskelig for legen å holde seg oppdatert til enhver tid, eller legen kan være uenig i en spesifikk retningslinje eller anbefaling (14).

Basis for den pedagogiske tilnærmingen er en tro på at allmennlegen drives av et ønske om forbedring av profesjonell kompetanse. Strategier for å implementere retningslinjer og guidelines bør derfor fokusere på å stimulere denne motivasjonen. Derfor er interaktive smågruppeundervisning hvor deltakerne opplever et eierskap til forandringene fått stadig mer fokus i det siste. Derfor planla og gjennomførte vi den store intervensjonsstudien Kollegabasert Terapiveiledning KTV.

Intervensjonen

KTV-studien var en cluster-randomisert studie. Deltakerne ble randomisert på gruppenivå (etterutdanningsgrupper). I en blindet prosess ble de randomisert til en av to grupper. En gruppe med tema: «medikasjon av eldre», heretter kalt intervensjonsgruppen, og en gruppe med tema «antibiotika», heretter kalt kontrollgruppen. 250 grupper ble invitert og 80 grupper (449 allmennleger) takket ja og gjennomførte intervensjonen. 41 grupper og 250 leger i intervensjonsgruppa og 39 grupper og 199 leger i kontrollgruppa.

Ko-Ko-besøk

Intervensjonen baserte seg på tre besøk i etterutdanningsgruppene. De to første møtene var en direkte del av intervensjonen, og foregikk etter det første data-uttrekket. På disse møtene ble de 13 anbefalingene presentert. Disse kriteriene inngikk i de 37 kriteriene som ble validert i NorGeP-studien.

Legenes tilbakemeldinger på egen forskrivningspraksis ble diskutert i plenum, og strategier for forbedringer ble diskutert. Til å lede disse møtene med refleksjoner var 13 allmennleger, alle spesialister i allmennmedisin rekruttert som såkalte kollega-konsulenter (Ko-Ko-er). Ko-Ko-ene gjennomgikk to todagers kurs hvor de ble trenet opp i tryggere legemiddelforskrivning til eldre pasienter. I tillegg lærte de den pedagogiske prosessen de skulle lede i gruppene. Refleksjoner om egen praksis i gruppene foregikk etter den såkalte Triade-teknikken (15). Her måtte alle deltakerne avdekke sine eventuelt uheldige forskrivninger for de andre medlemmene i gruppen, og i fellesskap komme fram til strategier for forbedringer.

Et tredje møte ble gjort 12 måneder etter intervensjonen og etter det andre data-uttrekket. Her ble endringene diskutert i gruppene på samme måte som i møte 1 og 2.

Etter intervensjon foretok vi 5 regionale samlinger hvor alle deltakende leger var med.

Her gikk vi dypere inn i problemstillingene omkring medikasjon av eldre. Disse møtene foregikk på Hamar, i Trondheim, Oslo, Stavanger og Kristiansand.

Statistikk og analyser

Å randomisere på gruppenivå (cluster-randomisering) byr på en del utfordringer. Når man analyserer på individnivå, f.eks. tilfeldig valgte leger, forutsetter vi at de opptrer uavhengig av hverandre. Ved randomisering på gruppenivå, vil man måtte anta at medlemmene i gruppa påvirker hverandre. Denne interne gruppepåvirkningen angis som intra-cluster coefficient (ICC). I praksis vil cluster-randomisering stille større krav til størrelsen på populasjonens størrelse; dvs. n må økes for å gi tilstrekkelig statistisk styrke. I styrkeberegningen i KTV studien brukte vi en ICC fra en nær tilsvarende studie (16). I den statistiske beregningen av resultatene brukte vi både deskriptive metoder og logistiske regresjonsmodeller. I resultatdelen korrigerte vi både for ulikheter ved baseline og intracluster effekt.

Resultater av intervensjonen

Totalt 1 034 034 forskrivninger ble foretatt for 81 810 pasienter ≥70 år (intervensjonsgruppen + kontrollgruppen). I intervensjonsgruppen fikk 46 737 pasienter ≥70 år en eller flere forskrivninger hvorav 9278 (19,6 prosent) var en potensielt uhensiktsmessig forskrivning (PIP). PIPs /100 pasienter ble redusert med 12,1 prosent (relativ til baseline), mens PIPs /100 forskrivninger ble redusert med 13 prosent.

I intervensjonsgruppen var det 1623 pasienter som etter intervensjonen ikke lenger fikk en potensielt skadelig medisin (tabell 2).

TABELL 2. Hovedresultater, KTV-studien.

Group

Patients ( %) exposed to one or more PIPs

PIPs per 100 patients (95 % Cl)

PIPs PER 100 prescriptions (95 % CL)

Intervention group

Baseline

9278 (19.9)

27.3 (24.9 to 29.6)

2.3 (2.2 to 2.4)

Follow up

7655 (16.9)

22.4 (21.2 to 23.8)

1.8 (1.7 to 1.9)

Reduction

-1623 (-3.0)

-4.9 (-5.8 to -3.9)

-0,5 (-0.6 to -0,4)

Control group

Baseline

6427 (18.6)

25.8 (23.4 to 28.1)

2.2 (2.0 to 2.2)

Follow up

5977 (17.2)

24.2 (22.8 to 25.6)

1.9 (1.8 to 2.0)

Reduction

-450 (-1.4)

-1.6 (-2.6 to -0.6)

-0,3 (-0.4 to -0,2)

Change after intevention

Absolute

-1173 (-1.6)

-3.3 (-4.6 to -1 – 9)

-0.3 (-0,4 to -0.2)

Relative ( %)

-8.1

-12.1 (-16.8 to -6.9)

-13.0 (-17..3 to -8.6)

Størst reduksjon (95 prosent KI) så vi for legemidler med betydelig antikolinerg effekt: trisykliske antidepressiva: -16,7 (-34,5 –3,8) prosent og 1.-generasjons antipsykotika -24,1 (-41,3 – 10,3) prosent Det var også en betydelig reduksjon av kombinasjonen av NSAID og warfarin -33,3 (-66,6–16,7). Minst reduksjon for samtidig forskrivning var det av tre eller flere psykotrope legemidler -4,0 (-16,8–8,0) prosent.

Vi så også på hva som kjennetegnet de legene som responderte på vår intervensjon. Vi fant at eldre leger (57–68 år) og leger som hadde mange uheldige forskrivninger i utgangspunktet endret sin forskrivning mest. Disse analysene vil bli publisert i mer detalj senere.

Diskusjon

Denne pedagogiske intervensjonsstudien har altså vist at etterutdanningsgrupper er en god arena for å implementere medisinsk kunnskap og kompetanse. Fokusgruppeintervjuer blant deltakende KTV-leger viste at de fant det pedagogiske opplegget svært relevant for den kliniske hverdagen (17). Studien er stor, og den er ganske alene om å måle intervensjonseffekten på et så vidt spekter av forskrivninger. Resultatene i litteraturen varierer da også betydelig, avhengig av hvilke indikatorer man måler. Vi så jo da også å redusere forskrivning av f.eks. amitryptilin gikk greit, mens det var mye vanskeligere å redusere forskrivningen av tre eller flere psykotrope legemidler (inkludert benzodiazepiner, kodein m.fl.), selv om denne indikatoren skåret høyest på relevans blant allmennlegene i Delphi-undersøkelsen (NorGeP) (8).

Hovedinnvendingen mot studien er vel at KTV-studien i liket med 90 prosent av alle intervensjonsstudier med legemiddelforskrivning måler intervensjonseffekten med såkalt prosessutkomme, det vil si reduksjon av en definert uheldig forskrivning. Den eksterne validiteten av studien ville vært langt høyere om vi hadde målt effekten på helseutkomme (sykehusinnleggelser, morbiditet og mortalitet).

Men KTV har vært et nyttig prosjekt som banebrytende prosjekt for andre kvalitetssikringstiltak.

Senter for Kvalitet i Legekontor (SKIL), benytter flere av metodene fra KTV-prosjektet, og i Trondheim har et annet etterutdanningstiltak, Kunnskapsbasert oppdateringsvisitter (KUPP), tatt KTV-modellen videre i et viktig kvalitetssikringsprosjekt.

Konklusjon

Forskningsspørsmålet «kan allmennlegers forskrivningspraksis forbedres ved kollegabasert veiledning ved besøk i legenes etterutdanningsgrupper», kan besvares med «ja».

Kriteriene for legemidlenes hensiktsmessighet og sikkerhet trenger kontinuerlig oppdatering da nye legemidler og ny kunnskap stadig kommer til.

Referanser

  1. Barry PJ, Gallagher P, Ryan C, O’Mahony D. START (screening tool to alert doctors to the right treatment) -- an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age Ageing 2007; 36: 632–638.

  2. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008; 46: 72–83.

  3. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med 1991; 151: 1825–1832.

  4. Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An update. Arch Intern Med 1997; 157: 1531–1536.

  5. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163: 2716–2724.

  6. Panel AGSBCUE. Updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 616–631.

  7. Holt S, Schmiedl S, Thurmann PA. Potentially inappropriate medications in the elderly: the PRISCUS list. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 543–551.

  8. Rognstad S, Brekke M, Fetveit A, Spigset O, Wyller TB, Straand J. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patients. Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009; 27: 153–159.

  9. Database Np. NorPD 2005. www.fhi.no.: Norwegian Institute of public health; 2006.

  10. Francke AL, Smit MC, de Veer AJ, Mistiaen P. Factors influencing the implementation of clinical guidelines for health care professionals: a systematic meta-review. BMC Med Inform Decis Mak 2008; 8: 38.

  11. Feely J, Chan R, McManus J, O’Shea B. The influence of hospital-based prescribers on prescribing in general practice. Pharmacoeconomics 1999; 16: 175–181.

  12. Campbell EG, Gruen RL, Mountford J, Miller LG, Cleary PD, Blumenthal D. A national survey of physician-industry relationships. N Engl J Med 2007; 356: 1742–1750.

  13. Cockburn J, Pit S. Prescribing behaviour in clinical practice: patients’ expectations and doctors’ perceptions of patients’ expectations – a questionnaire study. BMJ 1997; 315: 520–523.

  14. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, Rubin HR. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999; 282: 1458–1465.

  15. Agyris C. Theory in Practice: Increasing Professional Effectiveness. Jossey-Bass Inc.; 1974.

  16. Flottorp S, Oxman AD, Havelsrud K, Treweek S, Herrin J. Cluster randomised controlled trial of tailored interventions to improve the management of urinary tract infections in women and sore throat. BMJ 2002; 325: 367.

  17. Frich JC, Hoye S, Lindbaek M, Straand J. General practitioners and tutors’ experiences with peer group academic detailing: a qualitative study. BMC Fam Pract 2010; 11: 12.