Rekkefølgje og tidsintervall for administrasjon av inhalasjonsmedisin

I behandlinga av obstruktiv lungesjukdom er det vanleg å dele medisinane inn i symptomdempande og førebyggjande. Blant symptomdempande inhalasjonsmedisinar reknast korttidsverkande ß2-agonistar (SABA) og korttidsverkande antikolinergika (SAMA). Førebyggjande inhalasjonsmedisinar omfattar inhalasjonssteroid (ICS), langtidsverkande ß2-agonistar (LABA) og langtidsverkande antikolinergika (LAMA). I tillegg finst preparat kor LABA er kombinert med ICS eller LAMA (se tabell 1 under).

tabell. Inhalasjonsmedisinar (ekskl. inhalasjonsvæsker til nebulisator)

Hovudbodskap

Det har lenge vore vanleg klinisk praksis å tilrå inhalasjon av ß2-agonistar før antikolinergika og steroid. Dette er basert på ein teori om at førstnemnte vil utvide bronkiane, auke lungeoverflata, og dermed betre effekten av sistnemnte. Då det er forskjellar i når ein oppnår full bronkodilatasjon etter inntak av ulike ß2-agonistar, finst det òg fleire ulike tilrådingar på kor lenge ein bør vente mellom dei ulike inhalasjonsmedisinane.

Det finst derimot ikkje støtte i litteraturen for å tilrå ei spesifikk rekkefølgje for administrering av inhalasjonsmedisinar eller at ein bør vente ei gitt tid mellom dei ulike medisinane. Teorien støttast heller ikkje av at fleire inhalasjonsmedisinar finst tilgjengelege med ein kombinasjon av ß2-agonistar og antikolinergika eller steroid.

Bruk av fleire ulike inhalatorar, dårleg inhalasjonsteknikk og etterleving er vanlege årsaker til manglande terapeutisk effekt og redusert sjukdomskontroll ved obstruktiv lungesjukdom. God kjennskap til dei ulike inhalatorane, hjelpemiddel og rett inhalasjonsteknikk gjer det lettare for legen å oppdage og korrigere potensielle misforståingar og problem pasienten har.

I klinisk praksis har det vore vanleg å tilrå inhalasjon av både SABA og LABA før LAMA og ICS. Tilsvarande tilrådingar finst for SAMA. Bakgrunnen for dette er ein teori om at SABA/LABA/SAMA vil utvide bronkiane og auke lungeoverflata, slik at effekten av LAMA/ICS blir betre. Tida til ein oppnår bronkodilatasjon er likevel svært forskjellig for dei ulike preparata. For dei korttidsverkande symptomdempande tar det til dømes om lag to minutt for terbutalin frå inhalasjon til effekt, medan det for ipratropiumbromid kan ta inntil 15 minutt. For LABA varierer det frå ett til tre minutt for formoterol til 10 – 20 minutt for salmeterol (1). Dette medfører at tilrådingane for kor lenge ein bør vente mellom inhalasjonane òg varierer.

Vedlikehaldsbehandling: Rekkefølgje og tidsintervall ikkje tyding for terapeutisk effekt

Vi fann ikkje nyare litteratur som har undersøkt rekkefølgja av, eller intervalltida mellom, ulike inhalasjonsmedisinar ved vedlikehaldsbehandling av obstruktiv lungesjukdom. Det som finst av tidlegare forsking er sparsamt, men indikerer at terapeutisk effekt, målt som betring av lungefunksjon og symptomkontroll, ikkje påverkast av inhalasjonsrekkefølgja, eller eventuelt tidsintervall mellom dei ulike preparata (2–5).

Dei fleste studiene var gjort på vaksne med diagnostisert astma som hadde behov for førebyggjande behandling med ICS. Desse studiene undersøkte ulik rekkefølgje og/eller tidsintervall av SABA/LABA og ICS og inkluderte preparat i både aerosolform og i pulverform (tørrstoffinhalator) (2–5). Somme av studiene hadde spesifikt undersøkt kombinasjonspreparat mot enkeltpreparat gitt i sekvens, og fann ingen forskjell i lungefunksjon og symptomkontroll etter ein studieperiode på fire veker (2, 3). Vi fann ikkje studier som inkluderte pasientar med KOLS eller som undersøkte antikolinergika.

Nokre få studier undersøkte ulike tidsintervall mellom dosar av terbutalin inhalasjonsaerosol (SABA) gitt ved hjelp av inhalasjonskammer til barn med akutte astmaanfall. Resultata frå desse to studiene var ikkje einsarta, men studiene var òg noko metodisk ulike (6, 7).

Den eine studien undersøkte betring av lungefunksjon (FEV1) hos barn 8–14 år med 0, 3 og 10 minutt mellom inhalasjonane. Undersøkingane blei gjort under normale tilhøve, altså vedlikehaldsbehandling, og ved akutt treningsindusert bronkokonstriksjon. Under normale tilhøve var det ingen forskjell i terapeutisk effekt mellom ulike tidsintervall. Ved bronkokonstriksjon var lungefunksjonen signifikant betre etter 15 minutt for inhalasjonane gitt med 3 og 10 minutts mellomrom, samanlikna med inhalasjonane som blei gitt direkte etter kvarandre. Det var derimot ikkje signifikante forskjellar mellom dei to behandlingane med tidsintervall. Forfattaren problematiserer likevel diskrepansen og understrekar at inhalasjonsteknikken kan ha spelt inn på resultata (6).

Den andre studien undersøkte betring av lungefunksjon (FEV1) hos barn 5–14 år kor det akutte astmaanfallet hadde starta nokre timar tidlegare. Terbutalin blei gitt som seks inhalasjonar utan opphald (1500 mg x 1), eller som tre dosar à to inhalasjonar (500 mg x 3) med fem eller 15 minutts mellomrom. Det var ikkje signifikante forskjellar i tid til bronkodilatasjon eller terapeutisk effekt mellom dei ulike behandlingane. Forfattarane framheld likevel at den ikkje-signifikant større endringa i FEV1 for behandlinga med 15 minutt tidsintervall talar for at ein slik pause mellom dosane er naudsynt. Data på årsak til dei akutte astmaanfalla og tid frå astmaanfallet starta til behandling blei starta, var ikkje rapportert (7).

Nyare inhalatorar er vist å gi betre distribusjon av legemidlet i lungene enn dei tidlegare inhalatorane (8–10). Dette gir grunn til å tru at resultata frå studiene på vedlikehaldsbehandling fortsatt er gjeldande, og at det derfor ikkje finst grunnlag for å tilrå ei spesifikk rekkjefølgje for eller tidsintervall mellom inhalasjonsmedisinar. Teorien om at ß2-agonistar bør takast først eller ei viss stund før andre inhalasjonspreparat støttast heller ikkje av at mange inhalasjonsmedisinar finst tilgjengeleg som kombinasjonspreparat (Tabell 1).

God inhalasjonsteknikk og etterleving det viktigaste

Inhalasjonsterapi ved kroniske luftvegssjukdommar som astma og KOLS, har dei fordelane at legemidlet kjem direkte og hurtig til der det skal virke, og at risikoen for systemiske biverknader er låg. Luftvegane er likevel utforma og fungerer på ein slik måte at partiklar filtrerast bort i størst muleg grad, for å unngå at uønskja stoff avsetjast i lungene.

God terapeutisk effekt avhenger av tilstrekkeleg dose og avsetjing i lungene, noko som påverkast av partikkelstorleik, inhalasjonsapparat og inhalasjonsteknikk (8–10). Partiklar større enn 5 mm og partiklar med for høg hastigheit vil avsetjast i munn og svelg, noko som reduserer mengda legemiddel som når fram til lungene og aukar risikoen for lokale og systemiske biverknader (8, 9).

Dårleg inhalasjonsteknikk kan bidra til auka partikkelstorleik eller for høg hastigheit. Til dømes vil det å puste inn fukt i ein tørrstoffinhalator eller ikkje trekkje pusten kraftig nok ved bruk av desse kunne medføre akkumulasjon av partiklar. For aerosolar i autohaler må òg dosen utløysast ved hjelp av kraftig nok innpust. For sprayaerosolar vil derimot det å trekkje pusten langsamt vere viktig for at partiklane ikkje skal få for høg hastigheit. Bruk av kammer er med på å bremse hastigheita på partiklane og kan og vere til hjelp med tanke på koordinering av innpust med utløysing av dose. Å halde pusten nokre sekund etter inhalasjon byggjer på prinsippet om avsetjing ved tyngdekraft, og motverker samstundes at pasienten pustar partiklane ut att.

Fleire pasientar slit med både inhalasjonsteknikk og etterleving, noko som er assosiert med redusert sjukdomskontroll (11, 12). Bruk av fleire ulike typar inhalatorar innverker negativt på symptomkontroll hos både astma- og KOLS-pasientar, grunna feilbruk (13, 14). Med bakgrunn i dei mange ulike inhalatorane som no finst på marknaden (Tabell 1), er det viktig at legen gjer seg kjend med desse og kor ein kan finne informasjon og opplæringsmaterial i rett inhalasjonsteknikk. Dette gjer det lettare å undersøke om det er feil ved pasienten sin inhalasjonsteknikk eller manglande forståing av korleis dei ulike inhalasjonspreparata skal brukast, som ligg til grunn for dårleg effekt av behandling.

Fleire dosar eller inhalasjonsmedisinar i praksis

Det finst gode kjelder som tilbyr pasientinformasjon og instruksjonsvideoar om korrekt inhalasjonsteknikk. Desse er også av nytte for legar og anna helsepersonell, både til eigenstudie og pasientopplæring (15, 16).

Desse kjeldene nemner heller ikkje noko spesifikk rekkjefølgje på ulike inhalatorar, eller ventetid på fleire minutt mellom ulike inhalatorar. Ved behov av fleire dosar frå same inhalator, er tilrådingane å vente frå 0–30 sekund før ein tar neste dose, avhengig av type inhalator (15, 16).

Det lengste tidsopphaldet gjeld i hovudsak for inhalasjonsaerosolar, då avkjøling rundt opninga på metallbeholdaren oppstår etter ein dose er utløyst. Denne avkjølinga kan potensielt påverke doseringa om to dosar utløysast tett etter kvarandre. Ved korrekt inhalasjonsteknikk (djup, langsam innpust, halde pusten og puste roleg ut), vil det vanlegvis gå lang nok tid til å hindre at slike problem oppstår.

Vi tilrår å sjekke kva som er oppgjeve for den enkelte inhalator når det gjeld kor lang tid ein bør vente mellom to dosar av same inhalasjonsmedisin (16). Når det gjeld ulike inhalatorar, kan vi ikkje sjå at det er noko som taler for å vente mellom dosane. Tvert imot vil det at pasienten må vente auke risikoen for dårleg etterleving.

Ved akutt bronkokonstriksjon kan det synast hensiktsmessig, men ikkje naudsynt, å vente nokre minutt mellom dosane av symptomdempande. Også her vil god inhalasjonsteknikk vere det viktigaste for å få best mogleg effekt av inhalasjonsmedisinen.

Konklusjon

Det finst ikkje éi tilrådd rekkjefølgje for inntak av inhalasjonsmedisinar, og det er heller ikkje forskingsgrunnlag som støttar at dette skal ha tyding for terapeutisk effekt. Det finst heller ikkje grunnlag for å tilrå at pasientane treng vente ei stund mellom dosar frå ulike inhalasjonsmedisinar. Ved bruk av fleire dosar av same inhalasjonsmedisin, tilrår vi å følgje eventuelle tidsintervall-tilvisingar gitt for den enkelte inhalator.

God terapeutisk effekt av inhalasjonsmedisinar avheng blant anna av korrekt inhalasjonsteknikk. Bruk av fleire ulike inhalatorar aukar risikoen for brukarfeil og dermed terapisvikt. Det er derfor særs viktig å rettleie pasienten i korrekt inhalasjonsteknikk ved bruk av fleire inhalatorar, samt tilby oppfølging ved eventuelle spørsmål eller vanskar.

Referansar

  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Bricanyl Turbuhaler (Sist oppdatert: 20. juli 2017) b) Atrovent (Sist oppdatert: 14. mars 2016), c) Oxis Turbuhaler (Sist oppdatert: 21. desember 2015), d) Serevent (Sist oppdatert: 25. august 2014). http://www.legemiddelsok.no/

  2. Dal Negro RW, Micheletto C et al. The therapeutic effects of inhaled long-acting beta2-adrenergics (LABA) and corticosteroids (ICS) are not affected by their inhalation sequence in moderate/persistent asthma. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2006; 38(5): 153–7. Abstract.

  3. Pover GM, Greger G et al. Comparison of the effects of sequential or simultaneous administration of salbutamol and beclomethasone dipropionate. Respiration 1986; 50(2): 83–7.

  4. Muers M, Dawkins K. Effect of a timed interval between inhalation of beta-agonist and corticosteroid aerosols on the control of chronic asthma. Thorax 1983; 38(5): 378–82.

  5. Mackay AD, Dyson AJ. How important is the sequence of administration of inhaled beclome-thasone dipropionate and salbutamol in asthma. Br J Dis Chest 1981; 75(3): 273–6. Abstract.

  6. Pedersen S. The importance of a pause between the inhalation of two puffs of terbutaline from a pressurized aerosol with a tube spacer. J Allergy Clin Immunol 1986; 77(3): 505–9.

  7. Phanichyakarn P, Kraisarin C et al. A comparison of different intervals of administration of inhaled terbutaline in children with acute asthma. Asian Pac J Allergy Immunol 1992; 10(2): 89–94.

  8. Labiris NR, Dolovich MB. Pulmonary drug delivery. Part I: Physiological factors affecting therapeutic effectiveness of aerosolized medications. Br J Clin Pharmacol 2003; 56(6): 588–99.

  9. Labiris NR, Dolovich MB. Pulmonary drug delivery. Part II: the role of inhalant delivery devices and drug formulations in therapeutic effectiveness of aerosolized medications. Br J Clin Pharmacol 2003; 56(6): 600–12.

  10. Haidl P, Heindl S et al. Inhalation device requirements for patients’ inhalation maneuvers. Respir Med 2016; 118: 65–75.

  11. Melani AS, Bonavia M et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med 2011; 105(6): 930–8.

  12. Cecere LM, Slatore CG et al. Adherence to long-acting inhaled therapies among patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). COPD 2012; 9(3): 251 – 8.

  13. Bosnic-Anticevich S, Chrystyn H et al. The use of multiple respiratory inhalers requiring different inhalation techniques has an adverse effect on COPD outcomes. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017; 12: 59–71.

  14. Price D, Chrystyn H et al. Effectiveness of same versus mixed asthma inhaler devices: a retrospective observational study in primary care. Allergy Asthma Immunol Res 2012; 4(4): 184 – 91.

  15. Gerald LB, Dhand R. Patient education: Asthma inhaler techniques in adults (Beyond the Basics). Version 22.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 26. januar 2017).

  16. Felleskatalogen. Bruk av inhalatorer. Utarbeida av Dansk Lægemiddel Information A/S og Felleskatalogen AS. http://www.felleskatalogen.no/ (Besøkt: 27. juli 2017).