En leges erfaring med forskriving av vanedannende legemidler

Kjære kollegaer og allmennleger,

I løpet av syv år som allmennlege har jeg fått en håndfull av klage-/tilsynssaker. De fleste kommer fra legevaktsarbeid da jeg var fersk og uerfaren. Jeg har hatt til sammen to tilsynssaker fra egen fastlegepraksis på dagtid i løpet disse syv årene og begge handlet om forskrivning av vanedannende medisiner (b-preparater).

Jeg vil si at jeg har lært mye av disse klage-/tilsynssakene. Jeg ønsker å skrive litt om forskrivningspraksis av vanedannende medisiner for å dele mine erfaringer og håper at det vil bidra til at unge kollegaer ikke gjør samme feil som jeg har gjort. Jeg vil takke fylkeslegene i Hedmark som har gitt meg verdifull opplæring om forskrivning av vanedannende medisiner. Det er faktisk veldig nyttig å bruke veilederen fra Helsedirektoratet.

Jeg vil nok si at jeg lærte måten å forskrive vanedannende medisiner på, hovedsakelig fra flinke eldre erfarne kollegaer etter at jeg begynte å jobbe som allmennlege. Det var så langt jeg kunne huske ingenting om forskrivning av vanedannende medisiner fra medisinstudiet som jeg tok i Tyskland, heller ikke noe særlig av denne problemstillingen i turnustiden, inkludert distriktsturnus i allmennmedisin. Som turnuslege får man ikke behandle pasienter med avhengighet- og misbruksproblematikk. Det var mye sånn «follow the stream» og «vi bare fortsetter med det som alltid hadde fungert» blant allmennlegene med tanke på vanlig forskrivningspraksis av vanedannende medisiner. Det var sjelden et stort tema.

På studiet lærte vi veldig mye om empati, livskvalitet, pasientorientert behandling, pasientenmedvirkning, osv. Disse elementene fungerer dessverre ikke så «bra» sammen når det gjelder forskrivning, behandling med og nedtrapping av vanedannende medisiner. Det som jeg har nå funnet ut er at legen er nødt til å være mer «styrende» her. Her har jeg nå lært å si til pasienter at «jeg er både snill og streng, men jeg er ikke slem». Jeg tror at dette med forskrivning av b-preparater et relativt stort «hodebry» for mange kollegaer.

Etter den siste tilsynssaken med forskrivningen av b-preparater som jeg fikk egen fastlegepraksisen, begynte jeg å forskrive vanedannende medisiner eksakt slik som det står i veilederen fra Helsedirektorat. Det har faktisk fungert overraskende veldig bra! Det er faktisk mulig å overtale pasienter til å slutte med b-preparater hvis man kan komme med gode argumenter, maser nok antall ganger og være både snill og streng. I de fleste tilfeller vil man møte motstand fra pasienter. Det er jo ganske logisk for mange pasienter som gjerne ønsker å beholde og fortsette med dem når disse medisinene hadde fungert hver gang år etter år og deres opplevelse av livskvalitet vil være merkbar betydelig dårligere uten dem. Jeg pleier å si til pasienter at de vil ha det mye bedre når de er ferdige med disse medisinene, men først må man jobbe hardt og gjennomgå en tøff periode med nedtrapping, seponering og avvening fra abstinenser etter seponering. Midt i denne prosessen skal de få mulighet til å komme til meg, klage, mase og prate så ofte som de vil. Det er meget viktig å vise forståelse og gi støtte. De pasientene som yter mest motstand, som jeg ikke kommer noe vei med og det begynner å dra ut i tid i en konsultasjon, har jeg noen ganger gjort det slik at de får 3 alternativer som de kan få velge mellom: 1. skifte fastlege, 2. klage med til fylkeslegen eller 3. følge min forskrivning. De fleste faktisk velger alternativ 3.

praktiske konkrete eksempler og erfaringer/strategier hvordan man kan gå frem med nedtrapping og seponering:

  1. Eldre kvinner/menn som har stått på en Imovane/Stilnoct hver kveld i 20–30 år. Stort sett alle har klart å slutte med den etter litt fram og tilbake med «motiverende» samtaler. Man kan ev. prøve litt Circadin, Melatonin, Atarax, Sedix, Zonat, osv. underveis. Faktisk har mange klart å slutte uten å begynne på et annet medikament, særlig de eldste.

  2. Pasienter med angst-/panikklidelse som har stått på Sobril og/eller Valium/Vival i mange år. Stort sett de fleste har klart å trappe ned eller slutte helt etter noen uker. Ev. kan de få litt Atarax, Seroquel, Remeron, osv. ved behov. Bare få av dem fra min praksis har skiftet fastlege når de ikke lenger får beholde den dosen som de «alltid» hadde fått tidligere. De fleste andre pasienter forblir selv om det har vært mange samtaler med «uenigheter».

  3. Pasienter som har et potensial med misbruk, roter med medisinene sine og har et generelt overforbruk av medisiner. Alle disse får hjelp av hjemmesykepleier med daglig utdeling eller de henter medisinene fra apotek daglig hvis både de og apoteker samarbeider. Disse pasienter må møte til legetimer hver gang resepter på vanedannende medisiner fornyes. Her må det også vurderes behov for urinprøver og blodprøver med tanke på potensielt andre type rusmidler og ikke minst alkohol.

  4. Jeg henviser pasientene som ikke klarer å trappe ned eller som har et potensial med trusler (mot legen eller selvmord) og voldelig atferd til DPS og smertepoliklinikken og bygge allianser/team med spesialisthelsetjenesten. Da står man ikke helt alene på fastlegekontoret når man alene ikke klarer ikke å trappe ned eller seponere hos en pasient som har truende eller voldelig atferd. Selv om vi må leve med den yrkesrisiko, må vi fortsatt tenke på våre kjære og familien og ta vare på vår egen sikkerhet. Jeg har en gang vært utsatt for drapstrusler og anmeldt det til politiet og pasienten ble fjernet fra min liste.

  5. Man har for øvrig mulighet til å overvåke egen forskrivningspraksis ved å innhente månedlig statistikk fra www.reseptregistret.no.

Her har jeg en oppfordring til sykehuslegene: Vær mer kritisk til å forskrive Imovane og Sobril under innleggelser. Ifølge Veilederen er det helst den samme legen som setter i gang behandling med vanedannende medisiner og avslutter den behandlingen. Men i virkeligheten er det nok langt flere sykehusleger som setter i gang og vi allmennleger som sitter med den «tøffere» delen av jobben ved å avslutte den behandlingen.

Jeg håper at det jeg har skrevet her kan være nyttige for mange! Jeg mener at dagens system ved behandling av tilsynssaker ikke bidrar bra nok til opplæring og bedring av kvalitet på helsetjenester. Jeg har opplevd det slik at det å motta en tilsynssak fra fylkeslegen og de månedene som jeg venter på svar på saken i seg selv oppleves som en tung byrde og straff. Både allmennleger, fylkesleger, pasienter og pårørende er jo mennesker. Som sivilerte mennesker bør vi kunne snakke sammen og kommunisere med hverandre og avklare uklarheter og finne ut den beste mulig sannheten. Hvorfor må alt skje på papir og tekst som aldri kan erstatte en verbal og fysisk kommunikasjon mellom mennesker. Det er jo umulig at skriftlig dokumentasjon i journal skal kunne beskrive 100 prosent hva som har skjedd mellom en lege og en pasient under en konsultasjon. Jeg ønsker at kvaliteten på saksbehandlingen av tilsynssaker bedres, slik at det ikke skal oppleves som en straff hvis en lege faktisk ikke hadde gjort noe feil.

Man skal selvfølgelig ikke være redd for tilsynssaker. Tilsyn er nødvendig for å sikre kvaliteten på tjenester. Det aller viktigste med tilsynssaker er å lære noe av det. Jeg pleier å dele mine tilsynssaker med kollegaene mine. På den ene siden opplever jeg det som en lettelse når jeg får forståelse og støtte fra kollegaer som jobbe med de tingene. På en annen side så kan kollegaene lære av mine feil, slik at de ikke behøver å gjøre de samme feilene.

Ingen lege er utlært og det er ingen lege som kan alt. Konstant livslang læring og gjensidige læring er nøkkelen til å bli en bedre og flinkere lege. Som leger bruker man sine erfaringer og kunnskap til å være mest presise ved diagnostikk og gi best mulig behandling til pasienter. Jeg mener at vi leger må en kultur hvor vi kan åpent dele våre erfaringer og ikke minst de feilene og de mindre gode vurderingene som vi hadde gjort tidligere, slik at kollegaer og særlig yndre uerfarne kollegaer ikke trenger å gå gjennom de samme tingene og alle blir litt flinkere. Det er først og fremst pasienter som får nyte av det. Facebookgruppen Allmennlegeinitiativet er faktisk blitt en god arena der allmennlegene i Norge får mulighet til å dele sine erfaringer, kunnskap og utfordringer i hverdagen.