Akuttmedisinsk trening med mening

Mye kan sies om den nyreviderte akuttmedisinforskriften, men ett punkt ser ut til å ha truffet godt: kravet om at man utenfor sykehus skal drive trening i samhandling slik at man kan hjelpe de akutt syke og skadde pasientene som et team. Det er bra og det av flere gode grunner.

For det første har akuttmedisinske pasienter ofte krevende og komplekse medisinske behov som et tverrfaglig team kan ha de beste forutsetninger for å møte. For det andre oppleves det trygt for helsepersonell å vite at man kan hjelpe når tiden er knapp og man må gjøre noe kjapt.

Etter å ha studert lokal teamtrening i Alta gjennom 3,5 år i rollen som aksjonsforsker sammen med et tverrfaglig forskerteam og sammen med lokalt helsepersonell der, kan jeg trekke frem flere dimensjoner ved slik trening som til sammen kjennetegner moderne kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid. Ser man enda større på det, kan slik teamtrening bety at mer tid og penger brukes på å bygge et integrert samspill mellom de som jobber med pasienter i stedet for at man investerer enda mer i kompliserte systemer for fragmentert og avtalebasert samhandling et stykke unna pasientmøtene.

Prinsippene i Kommune-BEST-modellen

Kommune-BEST-modellen som de bruker i Alta, består av tre ulike deler. En treningsdag begynner med at et realistisk, tilfeldig sammensatt team fra legevakt og ambulansetjeneste går gjennom teori og håndgrep i en forberedende sesjon ledet av lokale kolleger. Det er da også tid til å snakke om lokale viktige hendelser.

Deretter følger en realistisk simulering. I Alta begynner den gjerne med at lege og ambulanse rykker ut til en simulert pasient som befinner seg på parkeringsplass, trappehus, venterom eller annet sted ikke for lang unna Alta legevakt. Pasientbehandlingen begynner på stedet, så realistisk som mulig. Deretter forflyttes pasienten gjerne inn på legevakta. Når pasienten er stabilisert der og klar til forflytning videre til sykehus, avsluttes simuleringen og deltagerne i teamet går rett til egnet sted for debrifing.

Den simulerte pasienten (og evt. simulerte pårørende) deltar i denne fasiliterte refleksjonen over egen praksis. Debrifingen foregår ved at deltagerne snakker om egen opplevelse, om hva som gikk bra og om hva som kunne vært annerledes. Den ledes av en av de lokale instruktørene.

For å ta i bruk ny kunnskap og oppnå mestring, gjennomfører teamet en scenariotrening nummer to med en ny debrif. Det er lokalt helsepersonell som simulerer pasienten og dermed kan bidra med fersk pasienterfaring i debriefen.

Engasjerer mange

Andres forskning har vist at lokal simuleringstrening har effekt på pasientsikkerhet i legevakt. Det kan også avviksmeldesystemer ha, men de bør kombineres med tid til refleksjon sammen over det som gikk galt og mulighet for påvirkning, hvis de skal ha god effekt. Mer kan sies om avviksmeldesystemer (se f.eks. Abelsen og Gaski (1)), og det er nok som regel lurt at man prøver å lære av egne og andres feil. Men hvis man kjenner motstand mot å fylle ut flere skjema og opplever at tilbakemeldingene på avviksmeldinger bommer eller uteblir, kan en mer motiverende form for å lære av feil være å reflektere over egen praksis under tverrfaglig trening, gjerne trening på det man lokalt kjenner stresser. Simuleringstrening bør legges opp slik at det treffer behovene man har. Kanskje er det unge rus- og psykiatripasienter som er vanskeligst lokalt akkurat nå? Eller har et nylig spedbarnsdødsfall gjort at man bør trene på å hjelpe de minste?

Læring på ulike nivå

Som nevnt kan teamtrening bidra til læring på flere måter. For det første er trening i akuttmedisinske settinger en type kvalitetsarbeid som fenger flere enn bare noen få av oss. Akuttmedisinsk trening kan selv den mest papirsky ambulansefagarbeider bli med på – og det som en likeverdig teamplayer. Vi trenger å involvere bredt dersom vi skal få kvalitet i alle ledd og hele hjelpernettverket. Forskjønningen av egen kompetanse og uvaner i et lite miljø kommer fort til syne når man trener tverrfaglig. Det er som kjent den totale kvaliteten som teller for pasientene.

Hyppig, presist og til rett tid

Det andre viktige funnet er at deltagerne blir bedre til å snakke skikkelig sammen. Kombinasjonen åpen og presis kommunikasjon er viktig kompetanse for å kunne jobbe med flere. Organisasjonsforskeren Jody H. Gittell har funnet ut at serviceorganisasjoner som preges av at folk kommuniserer hyppig, presist, til riktig tid og på en problemløsende måte, leverer bedre resultater enn der man snakker sjeldent sammen, formulerer seg upresist, med forsinkelse og mer anklagende (2). Når man reflekterer over egen innsats etter teamtrening, trener man på å snakke om sine egne følsomme temaer. Det gir god læring i forhold til å tørre å si ting høyt. Denne treningen i å sette gode ord på egen og andres pasientbehandling og samarbeid, vil jeg tro gagner arbeidet på andre arenaer også.

Den vanskelige lederrollen

Et tredje poeng med teamtrening er å bedre forståelse for nettopp teamarbeid: deltagerne blir mer bevisst på de ulike rollene i teamet og at de må spille hverandre gode for å oppnå et felles mål. I akuttmedisinen er dette med et felles mål ofte enkelt: best mulig pasientbehandling helt frem til riktig behandlingssted – kan være alt fra å bli værende hjemme til å måtte flyttes til spesialsykehus.

Dette med roller er gjerne verre. Er man vant til å være solospiller, kan det å spille annenfiolin en liten stund føles frustrerende. Det å ta et skritt tilbake og la ambulansepersonell få styre praktisk håndtering ute, hvis de kan det best, trenger noen av de ivrige av oss å trene på. Andre trenger å trene på å lene seg fremover og snakke høyt nok. Lederrolle er ikke enkel. Men jeg tror det er viktig at leger faktisk påtar seg den ut fra sin juridiske og medisinskfaglige særstilling, men da må man evne å kommuniserer konstruktivt, presist, til rett tid og hyppig. I tillegg er det nyttig å forstå hvordan ledelse oppstår i samspill med andre, som evt kan ta styringen når de har den livreddende kompetanse som trengs akkurat der og da. En trygg leder gir andre rom og plass.

I de teamene vi utforsket virket det som at det å holde oversikt var den mest særegne lederoppgaven (3). De andre i teamet bidro til å gi lederen en god oversikt, og leder i sin tur delte på denne oversikten under oppsummeringen med teamet og til AMK. Pasienten kan således inngå som en del av teamet. De pasientene som simulerte i Alta hørte på under oppsummeringer og samlet alles oppmerksomhet – når kunnskap ble delt.

Felles mål, kunnskap og respekt

Jody H. Gittell trekker frem at i tillegg til presis og løsningsorientert kommunikasjon, er det tre relasjonelle forhold som preger organisasjoner som leverer gode tjenester til folk: de ansatte har felles mål og felles kunnskap. Det vil si at de kjenner hverandres kompetanse og alle vet mye om hvordan oppgavene skal løses, inkludert andres deloppgaver. Som en bunnplanke ligger gjensidig respekt.

I løpet av en dag med teamtrening vil man lære om hverandres oppgaver og dele kunnskap om pasientbehandling. Har man ikke gjensidig respekt, så er dette et sted å bygge den. Ut fra hva jeg har observert, så er i alle fall tonen helsepersonell imellom respektfull i Alta. Det sies at respekt oppstår når man gir hverandre tillit. Jeg vil legge til at det er lettere å respektere og ha tillit når man har stått sammen i sårbare settinger – slik man gjør i løpet av en dag med krevende akuttmedisinsk simuleringstrening.

Optimale betingelser for simulering

Kommune-BEST-modellen er den eneste modellen jeg kjenner til som er utviklet over mange år i ulike deler av norsk primærhelsetjeneste. Den fyller i tillegg det sveitsiske forskere har beskrevet som optimale betingelser for simuleringslæring: to realistiske, krevende simuleringer der hver er etterfulgt av trygge refleksjoner over egen praksis (4). Voksne lærer best ved å bygge videre på kunnskap de allerede har, ved å kunne anvende kompetansen umiddelbart i egen jobb, når den henger sammen med resten av livene deres og når de er dypt engasjerte.

Rammene for lokal læring bør altså være preget av en god atmosfære, men man skal også utfordre både fordommer og gammel forståelse. I simuleringstrening bør debriefen romme både det som skjedde og hvordan deltageren tenker om det, gjerne på en måte der man setter spørsmålstegn ved det man pleier å gjøre og det man pleier å tenke.

Åpen grupperefleksjon

Fordelen med teamtrening er at man har en hel gruppe å tenke sammen med og lære av. Det kan være skummelt i starten å sitte sånn og tenke høyt. I mitt materiale sa noen legevaktsykepleiere at mange gruet seg skikkelig til å «måtte si noe». Men mitt inntrykk er at når deltagerne blir varme i trøya, er slike grupperefleksjoner både stimulerende og teambyggende.

Andre viste at systematisert simuleringstrening lokalt («in situ») kan bidra til bedret pasientsikkerhetskultur, bedre behandlingsresultater for pasientene, kunnskap, praktiske-, kommunikasjons- og teamferdigheter, samt å redusere kostnader ved uheldige hendelser (5). Analyser fra Alta (6) peker mot at alle elementene i en generell pasientsikkerhetskultur gjenfinnes lokalt i teamtreningen: fokus på lederskap, teamarbeid, kunnskapsbasert praksis, kommunikasjon, læring, rettferdig og pasientsentrert praksis (7). For å få til forbedring og læring på mange nivå, tror vi det er sentralt at modellen er fleksibel og at instruktørene begrenser sin styring av hva deltagerne tar opp i debrifingene. I stedet for sjekklister for hva man skal igjennom, snakker deltagerne om det de opplever som viktigst.

Våre forbedringsforslag

En del av forskningsprosjektet vårt handlet om at vi som forskergruppe skulle komme med forbedringsforslag til personellet i Alta. Dette elementet ble nedtonet underveis. Forslagene vi kom med ble ikke akkurat omfavnet, men heller tatt imot med skepsis og ambivalens. Det var nyttig læring.

Måten vi jobbet med forbedringsforslagene våre på, var å reise tilbake til Alta tre ganger til ulike fokusgruppesamtaler med resultater fra tre tematiske analyserunder. Vårt analysemateriale var utskrifter fra månedlige treninger gjennom ett år der jeg hadde vært deltagende observatør og tatt opp alle debrifingene på bånd. Vi i forskergruppen fordypet oss først i hvordan teamdeltagerne snakket sammen i debriefen og så det sammen med pasientdeltagelse, dernest så vi på hvordan ledelse foregikk og i siste runde så vi på det samme med læring. Analysene forankret vi i relevant teori og så fikk altså lokalt helsepersonell selv kommentere og drøfte det vi hadde funnet frem til i grupper. Våre forbedringsforslag gikk ut på at de burde snakke mer om den simulerte pasienten og seg selv som personer i debrifingene, ikke i objektiverende ordelag. Videre burde de se på ledelse som var fordelt i teamet og utpekt (legen). Trolig var ikke disse forbedringsforslagene helt unyttige, men de var ikke overlappende med det deltagerne lokalt var opptatt av. De visste selv bedre hvor skoen trykket. I ettertid tror jeg at det viktigste var at temaene ble løftet for drøfting og at deltagerne hadde nytte av å bli spurt og å bli lyttet til. Ikke ulikt hvordan det legges opp til at læring skal skje i selve teamtreningsmodellen

Konklusjon

Den fleksible strukturen til Kommune-BEST-modellen speiler kompleksiteten i medisinen og gir rom for deltagernes egen ansvarlighet. Læring skjer på ulike nivå og gir endring på varierende måter, men sentralt er bedret kommunikasjon, rolleforståelse og ledelse. Lokalt tilpasset teamtrening slik jeg har beskrevet her, bør kunne inspirere helsepersonell i andre kommuner til å sette i gang med engasjerende kvalitetsarbeid etter liknende prinsipper

Avhandlingen Training interactions in local teams: Using critical participatory action research to explore context based learning ble forsvart 9. januar 2017 ved UiT Norges arktiske universitet, Campus Alta.

Veiledere: professor Anna Luise Kirkengen (UiT og NTNU) og Peder A Halvorsen (UiT og Alta kommune). Med i forskergruppen var også anestesilege Birgitte Sterud og paramedic Bjørgun Haugland.

Forskningsdesign: Ett år som deltagende observatør under månedlige teamtreninger i Alta, der debriefingsesjonene ble tatt opp på bånd og så skrevet ut verbatimt fortløpende. En tverrfaglig forskergruppe analyserte dette materialet ut fra tre ulike teoretiske perspektiv i tre omganger og arrangerte også lokale fokusgruppesamtaler om resultater av hver av analysene å få de lokale deltagernes analyser.

Avhandlingen finnes elektronisk her: http://munin.uit.no/handle/10037/10149

Referanser

  1. Abelsen B, Gaski M. Samhandlingsreformen: Om utskrivningsklare pasienter og kommunenes håndtering av avvik fra forpliktende tjenesteavtale. Kommunerevisoren 2016; Volum 71 (1), s. 16–20.

  2. JH Gittell, Effektivitet i sundhedsvæsenet – samarbejde, fleksibilitet og kvalitet. Munksgaard, DK 2012.

  3. Brandstorp H, Kirkengen AL, Sterud B, haugland B, Halvorsen PA. Leadership Practice as Interaction in Primary Care Emergency Team Training. Action Research 2015; 13: 84–101.

  4. Stocker, M., Burmeister, M. and Allen, M., 2014. Optimisation of simulated team training through the application of learning theories: a debate for a conceptual framework. BMC Med Educ. 14, p. 69.

  5. Sorensen A, Poehlman J, Bollenbacher J, Riggan S, Davis S, Miller K, Ivester T, Kahwati L. Training for teamwork through in situ simulations. BMJ Innov. 2015; 1 (3): 144.

  6. Brandstorp H, Halvorsen PA, Sterud B, Haugland B, Kirkengen AL. Primary care emergency team training in situ: Ample opportunities for learning. Results from an action research study. Scan J Prim Health. Volume 34, 2016 – Issue 3.

  7. Sammer CE, Lykens K, Singh KP, Mains DA, Lackan NA. What is patient safety culture? A review of the literature. J Nurs Scholarsh. 2010; 42 (2): 156–65.