Metodetriangulering

Metodetriangulering, på engelsk mixed methods research, har de siste 20–30 år befestet seg som en forskningstilnærming godt tilpasset det komplekse samfunn og mangfoldet i helsetjenesten. I denne artikkelen presenteres begrepet, bakgrunnen for fremveksten av metodetriangulering og potensial og anvendbarhet i helseforskning.

FIGUR 1. Å beskrive virkeligheten fra ulike ståsteder.

Begrepet

Triangulering er et ord som er lånt fra landmåling. Det betyr å bruke flere ulike metoder eller perspektiv for å samle og analysere data om en problemstilling. Dette vil kunne gi sikrere funn, på samme måte som flere geografiske avlesninger i landmåling kunne sørge for en mer nøyaktig kartlegging av landskapet.

På norsk blir uttrykkene triangulering, metodetriangulering, flermetodisk tilnærming og multimetodisk tilnærming brukt om hverandre, men mest brukt er metodetriangulering. På engelsk er det annerledes: Der har begrepet mixed methods research, forkortet MMR, overtatt som den dominerende betegnelsen. En definisjon av MMR fra 2007 lyder slik:

Forskning der forskeren samler og analyserer data, sammenholder funnene og drar konklusjoner på bakgrunn av både kvalitative og kvantitative tilnærminger.

I artikkelen brukes metodetriangulering synonymt med mixed methods research, MMR.

Kvantitativ og kvalitativ forskning

Den kvantitative og kvalitative forskning bygger på ulike vitenskapsteorier og har ulike uttrykk og vektlegginger, se tabell 1. Framstillingen er selvsagt noe karikert for å få fram de pedagogiske poenger, men den viser at kvantitativ og kvalitativ forskning er hjemmehørende i forskjellige verdener. Historisk har de lenge levd adskilt i hver sine forskningsmiljøer. Og da kvalitativ forskning utover på 1980-tallet begynte å bevege seg inn på naturvitenskapens enemerker, ble det krig – den såkalte paradigmekrigen, krigen om den riktige måten å forstå virkeligheten på. Er det blitt fred i dag? Ikke helt, senest en artikkel fra 2013 oppfordrer til å unngå å grave seg ned i skyttergravene ved paradigmefronten (1). Men en ting er begge leirer ydmyke på: At deres metoder slett ikke er fullkomne.

TABELL 1. Kvantitativ og kvalitativ forskning.

Kvantitativ forskning

Kvalitativ forskning

Tilgrunnliggende filosofi

Positivismen – som bare godtar kjensgjerninger gitt gjennom erfaring.

Hermeneutikk – som omfatter forklaringen og fortolkningen.

Virkelighetsbeskrivelse

Beskriver virkeligheten slik den er uavhengig av menneskets forståelse

Beskriver virkeligheten slik den oppleves gjennom mennesket.

Vitenskap

Naturvitenskapen

Den humanistiske / samfunnsfaglige vitenskap

Studier

Hypotesetestende, deduktive

Hypotesegenererende, induktive

Arbeidsmetoder

Samler data ved kontrollerte eksperimenter og har spørreskjema med lukkede spørsmål

Samler data gjennom intervju med åpne spørsmål, observasjon og dokumentgransking

Vektlegging

Struktur

Prosess

Forskeren

En nøytral observatør

Forskeren og det utforskede påvirker hverandre i et gjensidig avhengighetsforhold.

Data

Harde data, tall og statistiske analyser

Myke data, tekst blir tematisert og fortolket

Sterke og svake sider

Kvantitativ forskning er godt egnet til å se sammenhenger i store befolkningsundersøkelser, finne årsak – virkning og måle effekt av tiltak, f.eks. effekten av å innføre screening for brystkreft. Et problem i helseforskning er at det er så mange ulike variabler som kan virke inn på de gruppene en vil undersøke. Dette kan løses med randomiserte kontrollerte studier (RCT). Da blir utvalget som skal være med i undersøkelsen ved trekning delt i to tilfeldig sammensatte grupper. Den ene gruppen blir utsatt for den variabel en ønsker å undersøke, f.eks. et medikament for behandling av høyt blodtrykk. Da vil alle andre variabler være nøytralisert fordi gruppene er tilfeldig trukket og en vil kunne måle effekten av blodtrykksmiddelet i intervensjonsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen. RCT er selve gullstandarden i kvantitativ forskning.

Men kvantitativ forskning har også svake sider. En kan telle og få fram fakta, men det er vanskelig å gå bak tallene og finne ut hvorfor og hvordan ting endrer seg. En kan ikke få målt mellommenneskelige relasjoner, pasientopplevd kvalitet og erfaringer. Kvantitativ forskning setter store krav til forberedelsene. Det er vanskelig å lage gode spørreskjema og intervensjonsundersøkelser kan være etisk utfordrende fordi pasienter kan påvirkes negativt.

I motsetning til den kvantitative forskning, kan den kvalitative forskningen sette fokus på de verdier som kan beskrive prosesser og endringer. Dette er først og fremst intervjuet sin forskningsarena. Ofte greier en seg med få deltagere og små undersøkelser. Fokus kan settes på enkeltindividet og en kan få fram pasientens erfaringer og synspunkt. Det kan settes ord på de vanskelige, underliggende faktorer, som holdninger, følelser og forventninger.

Hva er de svake sider ved kvalitativ forskning? Kvantitative forskningsresultater uttrykt gjennom tall og statistiske analyser, blir ofte opplevd som mer hardtslående bevis enn de kvalitative. De funn som blir gjort i kvalitative studier er ofte mer bundet til den ramme undersøkelsene er gjort i og kan av den grunn være vanskelig å gjenta eller få verifisert. Der utfordringen for kvantitative undersøkelser er knyttet til planleggingsfasen, er utfordringen for kvalitativ forskning knyttet til sluttfasen. I sluttfasen skal svarene tematiseres og rubriseres slik at resultatet gir mening og ikke blir påvirket av forskerens synspunkter.

Framvekst av metodetriangulering

Den kvantitative og kvalitative forskning tilhører altså hver sine forskningsverdener, med ulike styrker og svakheter. Det var ikke rart at enkelte begynte å se på muligheten av å kombinere forskningsmetoder fra humanfagene inn i naturvitenskapen og motsatt. Det vokste fram en erkjennelse av at man trengte et større armamentarium av forskningsmetoder. Svakheter i kvantitativ forskning kunne nøytraliseres eller utfylles med kvalitativ forskning og vice versa. Og det var da heller ikke rart at mange forskere reagerte på dette. De første spede forsøk på kombinasjoner er fra 1959, trianguleringsbegrepet ble født i 1979 og det var utover på 80- og 90-tallet at dette for alvor tok av. Paradigmekrigen var da også på sitt sterkeste. Mange har kalt det som har skjedd de siste 20–30 år for en revolusjon, – både i helsetjenesten og i forskningsverdenen, men tross paradigmekrigen så har dette vært en stille revolusjon.

Behovet for nye forskningsmetoder hadde noe med de medisinske framskritt og den økende spesialiseringen å gjøre, men i særlig grad hadde det sammenheng med en mer kompleks helsetjeneste og framveksten av en rekke nye helseprofesjoner. Dels var nok paradigmekrigen en profesjonskamp der tunge, etablerte naturvitenskapelige miljø med sine mange medisinere ble utfordret av nye yrkesgrupper, – sosionomer, ja til og med sosiologer og antropologer ville analysere hva som skjedde i helseverdenen. Sykepleierne akademiserte faget sitt i regi av høyskolene som vokste opp som nye akademiske høyborger i konkurranse med de etablerte forskningsmiljø ved universiteter og universitetssykehus.

Den hierarkiske oppbyggingen av helsevesenet ble mindre framtredende og ble erstattet av en mer tverrfaglig tilnærming. Den nye forskningstilnærmingen passet godt for primærhelsetjenesten. Det var ikke noe nytt for helsepersonell på grasrotnivå å skulle sammenholde generell, overordnet kunnskap med pasientens fortelling og erfaring. Denne kombinasjonen som de akademiske miljøene hadde vanskeligheter med å ta inn over seg, var allerede en del av hverdagen ute i primærhelsetjenesten.

Å bygge bro mellom to forskningsverdener

De ulike forskningsmetoder tilhører hver sin begrepsverden bygd på ulike paradigmer. Trianguleringen tar i bruk metoder fra begge disse verdener. F.eks. strukturerte spørreskjema eller en RCT fra den kvantitative forskning og pasientintervju og fokusgruppeintervju fra kvalitativ forskning. Hvordan kan dette forsvares?

Flertallet av forskere som bruker triangulering i dag, gjør dette pragmatisk, de bruker de metodene som passer best til forskningsspørsmålet uten å vektlegge så mye de teorier som ligger bak. De setter en strek over hele sammenhengen mellom metodene og den bakenforliggende vitenskapsteorien. Forskning er bare et verktøy og man må bruke det verktøyet som passer best, hevder disse forskerne. Andre sier dette blir feil. Forskningsmodellene bygger på logiske, teoretisk beslutningsrekker og tar du vekk logikken og teorien som bygger opp under et resultat, så kan du heller ikke bruke resultatet.

Noen prøver å tenke nytt rundt de grunnleggende vitenskapsteoriene. De påpeker at teorier kommer og går, vitenskapsteorier er ingen naturlov. Det må være mulig å se en teori som ett av flere alternative ståsteder eller synsvinkler i en større helhet. Da vil det å kunne alternere mellom ulike ståsteder gi større bredde og forståelse av virkeligheten. For ingen kan vel sitte med den fulle og hele fasit av hvordan virkeligheten er? (Se figur 1 side 21).

Andre forskere prøver en mer diplomatisk tilnærming og prøver å finne en middelvei. De påpeker at avstandene ikke er så store i praksis som det de pedagogiske fremstillinger vil ha det til. De innfører begrepet eklektisisme, som betyr å benytte ulike teorier med utgangspunkt i flere filosofier for å oppnå en mer tilfredsstillende problemløsning. De ser på problematikken med en nedenfra og opp holdning der en tar utgangspunktet i det praktiske, men heller ikke fristiller seg fra teorien (1).

Forskningsdesign

Prosessen der en planlegger forskningsprosjektets design er viktig i all forskning. I MMR er det imidlertid en fase som er spesiell: Forskeren må bestemme prioritet og rekkefølge. Prioriteten kan være lik, at den kvantitative og kvalitative delen skal vektlegges like mye, eller den ene kan ha prioritet fremfor den andre. Rekkefølgen, eller det som på fagspråket kalles sekvensvurdering, er også viktig: Skal metodene brukes samtidig eller skal den underordnede metoden komme før eller etter den prioriterte? Det må også bestemmes i hvilken fase av prosjektet en skal sammenholde resultater fra de to tilnærmingene, underveis eller til slutt.

Til sammen gir dette ulike kombinasjonsmuligheter for design ut fra en prioritets- og sekvensvurdering. Det skilles gjerne mellom en sekvensiell undersøkende design der tilleggsmetoden kommer før hovedundersøkelsen, og en sekvensiell forklarende design der tilleggsmetoden kommer etter hovedundersøkelsen. Se tabell 2. I en tredje hovedgruppe, en konvergerende design, er de to metodene likestilte og kommer parallelt. I tillegg til disse tre hovedgruppene finnes også et par andre modeller som jeg ikke går videre inn på her. Design må velges alt etter hva som best kan besvare forskningsspørsmålet.

TABELL 2. Ulike design ut fra ulike prioritets- og sekvensvurderinger

PRIORITET

Kvalitativ

Kvantitativ

SEKVENS

Tilleggsmetode før hovedmetode

1a. En kvalitativ studie brukes forberedende for den kvantitative hovedundersøkelsen

1b. En kvantitativ studie brukes forberedende for den kvalitative hovedundersøkelsen

Hovedmetode før tilleggsmetode

2a. Funn i en kvantitativ hovedundersøkelse forklares i en kvalitativ studie

2b. Funn i en kvalitativ hovedundersøkelse blir brukt i en utdypende kvantitativ studie

1 Sekvensiell undersøkende design

  1. Den kvantitative metoden har prioritet.

    Et eksempel i litteraturen på denne type metodetriangulering er fra Colorado (2). I primærhelsetjenesten ble pasienter med alvorlig, terminal sykdom intervjuet for å få fram hvilke behov som var viktigst for pasientene. Disse svarene ble så brukt til å lage selve hovedundersøkelsen. Uten denne første kvalitative, undersøkende studien med innspill direkte fra pasientene, ville mange problemstillinger ikke ha kommet frem.

  2. Den kvalitative metoden har prioritet.

    Et eksempel kan hentes fra egen forskning i Hallingdal (3). I en RCT viste det seg at en pasientgruppe innlagt ved Hallingdal sjukestugu (HSS) var mer fornøyd med oppholdet enn tilsvarende gruppe innlagt ved sykehuset. I den kvalitative hovedundersøkelsen ble disse funnene drøftet i en fokusgruppe med sentrale aktører på og rundt HSS. Hvilke forklaringer kunne ligge til grunn for pasientenes preferanse? Den kvalitative forskningen fikk fram andre funn rundt omdømmet til HSS enn den kvantitative studien alene.

2 Sekvensiell forklarende design

  1. Den kvantitative metoden har prioritet.

    Her kan det også vises til egen forskning i Hallingdal (4). Det ble samlet informasjon om alle øyeblikkelig hjelp-innleggelser i Hallingdal over en toårsperiode, slik disse fordelte seg mellom sykehus, HSS og lokale sykehjem. Det var stor variasjon mellom de enkelte kommuner og leger. En kvalitativ undersøkelse i en fokusgruppe med de seks kommuneoverlegene kunne gi forklarende innspill til hvorfor det var så store forskjeller i innleggelsespraksis.

  2. Den kvalitative metoden har prioritet.

    Et eksempel fra litteraturen er fra Massachusetts (5). En stor gruppe pasienter under opptrening etter lårhalsbrudd ble i en kvalitativ hovedundersøkelse intervjuet om hvilke faktorer som var viktige for å komme raskt i gang igjen etter skaden. Etterpå ble deler av hovedundersøkelsen bygget inn et utdypende kvantitativt spørreskjema.

3 Konvergerende parallelt design

Felles for sekvensielle modeller er at resultater fra en metode legges til grunn for den neste. Den tredje hovedmodellen, konvergerende parallelt design, er annerledes. Her blir undersøkelsene vurdert likeverdige, de blir gjennomført parallelt og resultatene blir sammenholdt etterpå. Mange kaller denne modellen den ekte trianguleringen. Modellen kan illustreres med egen forskning (3). Det ble brukt spørreskjema for tilbakemelding fra pasientene om hvordan de var fornøyd med oppholdet ved HSS og sykehuset. Samtidig ble det gjennomført kvalitative pasientintervjuer for å få fram erfaringer om innleggelser på HSS og sykehuset. Resultatene ble deretter sammenholdt, og resultatene understøttet hverandre. Pasienter innlagt ved HSS var mer fornøyd enn pasienter innlagt på sykehuset.

Analysedelen

Dersom vi tar utgangspunkt i den ekte trianguleringen, der de kvantitative og kvalitative metoder er utført parallelt og resultatene sammenholdes til slutt, er dette en utfordrende fase for forskerne. Her skal en sammenstille resultater framkommet gjennom ulike metoder. Det er likevel enighet i forskningsverdenen om å fordele resultatene i fire grupper: Sammenfallende funn, utfyllende funn, motstridende funn og resultater med manglende matching av funn.

1 Sammenfallende funn

I tidlig fase av trianguleringsperioden ble sammenfallende funn sett på som det optimale utfallet. Fikk en bekreftet resultatene gjennom ulike metoder, så styrket dette validiteten av forskningen. Eksempelet fra HSS (3) viste at resultatene fra spørreskjema og pasientintervju var sammenfallende og dette ble tolket som en styrking av funnene.

2 Utfyllende funn

Flere pekte etter hvert på at det kunne være vel så interessant å få komplettert et resultat med nye funn som gav et mer helhetlig bilde. Et eksempel fra litteraturen er hentet fra England (6) der en gjennomførte en etterutdanning innen terminal pleie i hjemmetjenesten. Det ble bekreftet i en spørreundersøkelse at kunnskapsnivået ble hevet betraktelig. I tillegg kom det i fokusgruppeintervju fram at etterutdanningen hadde gitt større selvtillit hos de ansatte, noe som både gav bedre samtaler med pårørende og lettere samarbeid med sykehuset. En fant et mer helhetlig bilde av resultatene ved en metodetriangulering.

3 Motstridende funn

Tidlig i trianguleringsperioden advarte mange mot sammenblandingen av metoder: For tenk om en fant resultater som var motstridende, hvilke av metodene skulle en da tro på? Etter hvert har flere forskere beskrevet gevinstene som kan ligge i divergerende resultater. Forskerne utfordres til å finne ut hva som ligger bak diskrepansen, det kan gi nye vinklinger og nye diskusjoner. Et eksempel er en internasjonal undersøkelse med MMR design der en forsket på effekten av et program for å få ned allmennlegers antibiotikabruk (7). Det viste seg at det var forskjell mellom pasientenes og legenes syn på bruken av CRP. Legene mente det var nyttig med CRP som et ekstra argument for å overbevise pasienten om at antibiotika ikke skulle brukes. Pasientene mente CRP var unødvendig – de stolte på legens vurdering. Dette resultatet ble innarbeidet i retningslinjer for CRP-bruk for allmennleger i de aktuelle landene.

4 Manglende matching av funn

Endelig kan det være deler av funnene som ikke finner sin parallell i resultater fra den andre metoden. Det kan nevnes at i dette siste eksempelet om antibiotikabruk (7), ble det ved rubriseringen av totalt 234 nøkkelfunn, funnet at 18 var sammenfallende, 32 var utfyllende, tre var motstridende og 123 funn var uten parallell.

Gevinster ved metodetriangulering

Metodetriangulering kan altså ha gevinster i form av styrket validitet og ved å gi et utvidet, mer helhetlig bilde. I tillegg har pasientene fått en sterkere stemme. Det er ikke lenger bare snakk om harde endepunkter, død og diagnoser, men grader, forventninger, følelser og relasjoner. Forskningen har i større grad dreid seg mot praksisnære forskningsspørsmål.

Metodetriangulering passer godt inn i primærhelsetjenesten. Eksemplene det er vist til i denne artikkelen, skriver seg fra førstelinjetjenesten. MMR lar seg organisere i de små sammenhenger. Tverrfaglighet preger primærhelsetjenesten og finner sin gjenklang i metodetrianguleringen. Det er også naturlig å nevne samhandlingsforskningen. Samhandlingsprosesser bør i større grad la seg beskrive gjennom kvalitativ forskning. Og ut fra disse refleksjoner betyr også metodetriangulering en styrking av distriktsprofilen i helseforskningen. Forskning er ikke lenger isolert til de store universitetene og de store universitetssykehus, forskningen kan desentraliseres og gjennomføres over alt.

Utfordringer ved metodetriangulering

Metodetriangulering er en ung forskningstradisjon som mangler en omforent begrepsbruk, det savnes praktiske retningslinjer for gjennomføring av ulike trinn i prosessen og det er usikkerhet rundt kvalitetsvurderingen. Viktige kvalitetsbegreper som reliabilitet, validitet og generaliserbarhet har ulik tolkning i de to forskningstradisjonene. Det arbeides innen MMR for å finne begreper man kan enes om. Følgende begreper er sentrale i denne sammenheng:

  • Kredibilitet – gir disse resultatene noen mening og kan vi tro på dem?

  • Avhengighet – kan resultatene repeteres i en annen sammenheng?

  • Transparens – går det klart fram hvordan forskningen er gjennomført?

  • Overførbarhet – kan funnene overføres til andre?

Også rammene rundt MMR er krevende. Det er langt mellom forskere som har kompetanse både på kvantitative og kvalitative metoder. Det betyr at i metodetriangulering må en sette sammen team eller forholde seg til to forskningsmiljø. Gjennomføringen av kvalitative metoder er arbeidskrevende, det krever mer feltarbeid enn den kvantitative forskningen. Alt i alt blir det mer tidkrevende når en slik skal få fram flere forskningsvinkler rundt samme forskningsspørsmål. En praktisk utfordring er at det kan være vanskelig å finne tidsskrifter som vil ta inn resultater fra kvalitativ forskning, selv om dette nå er i en positiv utvikling.

Sammenfatning

Artikkelen presenterer begrepet metodetriangulering, på engelsk mixed methods research. Kanskje Albert Einstein har gitt den beste begrunnelsen for hvorfor metodetriangulering har vokst fram som et alternativ til de to store forskningstradisjonene: Ikke alt som kan telles, teller og ikke alt som teller, kan telles. Tross støy og strid har metodetriangulering befestet seg som en forskningstilnærming godt tilpasset det komplekse samfunn og mangfoldet i helsetjenesten. Gjennom en rekke eksempler har artikkelen vist at metodetriangulering har potensial og anvendbarhet som forskningsverktøy i primærhelsetjenesten og den bør få en rolle i samhandlingsforskning og distriktsmedisin. Metodetriangulering vil i framtida kunne bygge bro mellom den kraft som ligger i tall og den kraft som ligger i ord (8).

Artikkelen bygger på en prøveforelesning for phD ved det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo, 04.10.16. Oppgitt tema var: «Metodetriangulering – potensial og anvendbarhet i helseforskning».

Referanser

  1. Mesel T. The necessary distinction between methodology and philosophical assumptions in healthcare research. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2013; 27: 750–6.

  2. Kutner JS, Steiner JF, Corbett KK et al. Information needs in terminal illness. Soc. Sci Med. 1999; 48: 1341–52.

  3. Lappegard O, Hjortdahl P. Perceived quality of an alternative to acute hospitalization: An analytical study at a community hospital in Hallingdal, Norway. Soc Sci Med 2014; 119C: 27–35.

  4. Lappegard Ø, Hjortdahl P. The choice of alternatives to acute hospitalization: a descriptive study from Hallingdal, Norway. BMC Fam Pract 2013; 14: 87.

  5. Morgan DL. Practical strategies for combining qualitative and quantitative methods: application to health research. Qualitative Health Research 1998; 8: 362– 76.

  6. Erzberger C, Kelle U. Making interferences in mixed methods: the rules of integration. In: Tashakkori A, Teddlie C (Eds), Handbook of mixed methods in socail & behavioural research. Sage, Thousand Oaks. 2003.

  7. Tonkin-Crine S, Anthierens S, Hood K et al. Discrepancies between qualitative and quantitative evaluation of randomised controlled trial results: achieving clarity through mixed methods triangulation. Implementation Science 2016; 11: 66.

  8. Pluye P, Hong QN. Combining the power of stories and the power of numbers: Mixed methods research and mixed studies reviews. Annu. Rev. Public Health 2014; 35: 29–45.