Midt mellom kommune og sykehus

Artikkelen gir et sammendrag av doktorgradsprosjektet «Akuttinnleggelser ved Hallingdal sjukestugu» og gir en samfunnsmedisinsk refleksjon over hvilken betydning intermediære sengeavdelinger kan ha i norsk helsevesen.

Hallingdal sjukestugu

Et av hovedbudskapene i samhandlingsreformen er at helsevesenet har behov for lokalmedisinske sentre som kan gi tilbud før, i stedet for og etter sykehusbehandling (1). Lovpålagte kommunale døgnplasser for øyeblikkelig hjelp er en del av de tiltak som er gjennomført som følge av samhandlingsreformen (2). Mange har etterspurt om det var tilstrekkelig forskningsbelegg for å lovfeste plikten til øyeblikkelig hjelp-innleggelser utenfor sykehus.

Hallingdal sjukestugu (HSS) har lang erfaring med akuttinnleggelser utenfor sykehus. HSS er driftet som en desentralisert spesialisthelsetjeneste av Ringerike sykehus (RS) som ligger 15 mil unna. Somatisk døgnavdeling hadde i 2009–12 14 sengeplasser og en gjennomsnittlig liggetid på 4,8 døgn. Pasientene på avdelingen fordelte seg i omtrent tre like grupper, rehabilitering, viderebehandling etter sykehus og akuttinnleggelser, med noe over 200 pasienter i hver gruppe årlig. Akuttinnleggelser ved HSS som et alternativ til sykehusinnleggelser, var en innarbeidet praksis i Hallingdal lenge før samhandlingsreformen, men det forelå liten dokumentasjon og ingen forskning.

Forskningsprosjektet

Det ble igangsatt et forskningsarbeid med grunnfinansiering fra Helse Sør-Øst og tilknyttet Universitetet i Oslo som et doktorgradsprosjekt. Prof. Per Hjortdahl, UiO, var hovedveileder med Helge Garåsen, NTNU, som biveileder. Forskningsprosjektet var todelt. Den første delen var en dokumentasjon av gjeldende praksis. Den andre delen var en randomisert studie (RCT) der pasienter med behov for akuttinnleggelse og som allmennleger i Hallingdal ønsket innlagt ved HSS, ble randomisert med halvparten til HSS og halvparten til RS. De to gruppene ble så fulgt i ett år etter utskrivelsen og sammenlignet på tre forhold: Helsekonsekvenser, pasientopplevd kvalitet og helseøkonomi. Pasienter ble inkludert i en toårs periode fra 2010. Datainnsamlingen ble avsluttet 2013. Prosjektet ble gjennomført med metodetriangulering (mixed methods research).

Målsettingen var å få undersøkt om lokalmedisinske sentre kan og bør ha en rolle i norsk helsevesen i akuttinnleggelser av en definert gruppe pasienter. Lokalmedisinske sentre kan ha en slik rolle dersom pasientene som innlegges ikke får en høyere morbiditet og et kvalitativt dårligere tilbud enn ved tilsvarende innleggelse på sykehuset og dersom tilbudet helseøkonomisk er gunstigere. Lokalmedisinske sentre bør ha en slik rolle dersom pasientene som innlegges får en lavere morbiditet og et kvalitativt bedre tilbud enn ved tilsvarende innleggelse på sykehuset og dersom tilbudet helseøkonomisk ikke er dyrere.

Dokumentasjon av praksis

Vi dokumenterte praksis for årene 2009 – 10 (3). Vi fant at akuttinnleggelsene på HSS utgjorde 12 prosent av det totale antall akuttinnleggelser fra regionen. Det var slett ikke bare eldre pasienter som ble akuttinnlagt, hele 40 prosent var under 67 år. De aller fleste ble utskrevet til hjemmet eller til kommunal omsorgstjeneste, bare 17 prosent ble videresendt til sykehus. Akuttinnleggelsene var selvsagt ikke pasienter med hjerteinfarkt og annen alvorlig sykdom, men pasienter innlagt til observasjon eller enklere behandling. Det var et bredt spekter av diagnoser, men med hovedvekt på infeksjoner og smertetilstander av ulik årsak. Innleggelsene skjedde i samsvar med retningslinjer og etter telefonisk godkjenning av bakvakt på RS.

Allmennlegene i de seks Hallingdalskommunene la også inn øyeblikkelig hjelp pasienter ved de lokale sykehjemmene. Dette utgjorde for regionen 7 prosent av akuttinnleggelsene. Totalt ble altså 19 prosent av akuttinnleggelsene gjort lokalt utenfor sykehus, men med en variasjon mellom kommunene fra 9 prosent lokale innleggelser i en av kommunene til 29 prosent i en annen kommune. Disse forskjellene ble analysert i et fokusgruppeintervju med kommuneoverlegene i Hallingdal (4).

Vi fant at kjente, erfarne leger brukte lokale tilbud. Kommunene med geografisk lengst avstand fra HSS brukte denne lite til øyeblikkelig hjelp-innleggelser. Nærhet til tilbudet gav bedre kjennskap og økt bruk. For bruken av lokale sykehjem var det viktig med nærhet til legekontoret og hvordan kommunen hadde tilrettelagt for korttidsplasser. Døgndekning av sykepleiere og organiseringen av legetjenesten på sykehjemmene varierte mellom kommunene. Alle disse faktorene spilte inn når innleggende lege skulle bestemme på hvilket alternativ pasienten skulle innlegges.

Randomisert kontrollert studie

RCT-studien strevde med å få inkludert tilstrekkelig antall pasienter. Hovedgrunnen var at over 1/4 av pasientene unnlot å delta i randomiseringen fordi de ønsket å sikre seg innleggelse ved HSS i stedet for RS. Av 315 mulige pasienter ble 60 inkludert i studien og randomisert med 33 pasienter til HSS og 27 pasienter til RS. Det lave antallet inkluderte pasienter gav en utfordring i forhold til de statistiske funn. Gjennom metodetriangulering ble kvantitative og kvalitative data sammenholdt for å se om dette kunne underbygge konklusjonene.

Helsekonsekvenser

Mulige helsekonsekvenser av en akuttinnleggelse utenfor sykehus ble vurdert på to måter. De to gruppene ble sammenlignet på funksjonsnivå før innleggelse og ett år etter innleggelsen, og de ble sammenlignet på forbruk av helsetjenester i oppfølgingsåret. Begge deler som et uttrykk for pasientens morbiditet. Pasientgruppen innlagt ved HSS hadde en svak stigning i funksjonsnivå etter ett år, mens pasientgruppen ved RS hadde en svak nedgang. Forskjellen var ikke statistisk signifikant. Pasientene ved HSS hadde gjennom oppfølgingsåret lavere liggetid ved sykehus og sykehjem og lavere forbruk av hjemmetjenester, men heller ikke denne forskjellen var statistisk signifikant. Hovedfunnet var dermed at en ikke kunne finne signifikante forskjeller i helsekonsekvenser for pasienter akuttinnlagt ved HSS sammenlignet med en tilsvarende pasientgruppe innlagt på sykehus. Imidlertid var det en gjennomgående trend at det heller fremkom positive enn negative helsekonsekvenser ved akuttinnleggelser på HSS (5).

Pasientopplevd kvalitet

Pasientopplevd kvalitet ble analysert gjennom PasOpp-spørreskjema og pasientintervjuer (6). Det var en statistisk signifikant bedre tilbakemelding på pasientopplevd kvalitet ved HSS enn ved RS. Dette til tross for at RS har ligget i øvre sjikt blant norske sykehus i de nasjonale undersøkelsene. I intervjuene fremkom det at pasientene særlig vektla små og oversiktlige forhold, nærhet til lokalmiljøet, kontinuitet i forholdet til leger og sykepleiere og en helhetlig (holistisk) tilnærming til pasientens sykdomsbilde. Et fokusgruppeintervju av sentrale aktører i fag, politikk og administrasjon i og rundt HSS, understreket verdien av et tett samarbeid både med sykehuset og med lokale allmennleger.

Helseøkonomi

Kostnaden ved akuttinnleggelser ved HSS var signifikant lavere enn kostnaden ved RS for tilsvarende pasientgruppe (7). Dette forklares med innspart ambulansekjøring og lavere kostnad for legeberedskap. Det ble ikke funnet statistisk signifikante forskjeller i kostnader på forbrukte helsetjenester gjennom oppfølgingsåret.

Sammenfatning

Det foreligger en sammenskrivning både på norsk og engelsk av forskningsprosjektet «Akuttinnleggelser ved Hallingdal sjukestugu» (8).

Samlet fant vi i studien at den pasientopplevde kvaliteten var bedre ved HSS enn ved RS og at akuttilbudet ved HSS var helseøkonomisk gunstigere. Forskningsprosjektet gav imidlertid ingen sikre konklusjoner på forskjeller i morbiditet. Vi har imidlertid ingen indikasjoner hverken gjennom forskningsprosjektet eller gjennom tidligere erfaringer at det skulle være negative helsekonsekvenser ved en akuttinnleggelse på HSS. Tvert imot, våre funn indikerte at det var positive helsegevinster ved en slik lokal innleggelse utenfor sykehus. Teoretisk kan dette forklares gjennom negative helsekonsekvenser ved innleggelser på sykehus, som helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI), medikalisering og post-hospital syndrome (8). Det kan også forklares gjennom positive faktorer ved en lokal innleggelse, her er det i ulike arbeider vist sammenheng både med tillit, lokal tilhørighet, kontinuitet og en holistisk tilnærming (8).

Overførbarhet

Kan de funn som ble gjort ved HSS ha overføringsverdi? Til en viss grad kan de nok det, men det kan neppe være slik at alle funn kan overføres til et hvilket som helst opplegg for øyeblikkelig hjelp-innleggelser utenfor sykehus. Det må ligge visse faglige forutsetninger til grunn (8). Vi mener at disse tre forutsetningene er de viktigste:

  1. Pasientene som blir valgt ut, må være de riktige. Allmennlegene i Hallingdal behersker dette, men nye leger trenger en periode før de er helt innforstått med at innleggelser i Hallingdal gjøres på en annen måte enn det som er vanlig andre steder.

  2. Legetilbudet må være godt, både i tilgjengelighet og kompetanse. Tilgjengeligheten må selvsagt være 24/7. Dette sikres ved HSS på natt gjennom samarbeid med interkommunal legevakt. Avdelingen har to fulltids allmennleger tilsatt og dette er arbeidsoppgaver som passer for erfarne allmennleger.

Avdelingen må ha observasjonskompetanse. Det må være døgndekning av sykepleiere, og disse må kunne gjennomføre en faglig og systematisk observasjon av pasienter med ulike diagnoser og reagere hvis forløpet utvikler seg annerledes enn forventet. HSS bruker ALERT som observasjonssystem.

Det er videre en rekke forhold ved HSS som må vurderes opp mot de steder en ønsker å sammenligne med. HSS er et innarbeidet tilbud over mange år, og det tar tid å opparbeide omdømme og erfaring. HSS er driftet av sykehuset. Det gir fordeler med lett tilgang til rådgivning og veiledning, tilgang til sykehusets kvalitetssikringssystem og IKT-system. Akuttplassene på HSS er en del av et større faglig miljø og HSS er en innarbeidet del av lokalmiljøet.

Våre funn er bare representative for den eldre aldersgruppen. Samtidig så vet vi at det er denne aldersgruppen som er mest aktuell for slike tilbud. Mange har dessuten ment at funnene må være typisk for hallingdøler. Det har vi ikke holdepunkter for, men annen forskning viser at befolkningen gir bedre tilbakemeldinger på små og rurale sykehus enn på store og urbane (9). Det er også publisert forskningsdata fra Østfold, et fylke med korte avstander mellom by og land, som viser de samme pasienterfaringer som de vi fant i Hallingdal (10). Det synes ikke som om avstanden er den viktigste faktoren for pasientene, men den kvaliteten pasienten opplever som forskjellig fra sykehuset.

Forskningsprosjektets hovedkonklusjon

Forskningsprosjektet trekker følgende hovedkonklusjon:

Lokalmedisinske sentra og andre lignende tilbud på lokalt nivå kan ha en rolle i norsk helsevesen i akuttinnleggelser av en definert gruppe pasienter under visse forutsetninger. Forutsetningene er et riktig pasientutvalg, et forsvarlig medisinskfaglig nivå og en systematisert observasjonskompetanse.

Helsevesenet i Norge og i andre land bør vurdere å utvikle slike lokale, akuttmedisinske tilbud fordi disse kan gi høyere pasientopplevd kvalitet, en potensiell innsparing i kostnader, og fordi det foreligger indikasjon på positive helsegevinster for pasientene.

Intermediære avdelinger i norsk helsevesen

Norsk helsevesen er i endring. Samhandlingsreformen har satt i gang en kursendring der pasientene i større grad skal tas hånd om i primærhelsetjenesten og der samarbeidet mellom de to nivåene i helsetjenesten skal forbedres. Samtidig er det en større vektlegging av pasientenes medvirkning og verdivalg. Erfaringene fra forskningsprosjektet ved HSS viser at en slik kursendring er mulig og at pasientene verdsetter den.

I dagens helsetjeneste er det store pasientgrupper som lider under sykehusenes effektivitetsjag. I særlig grad gjelder dette eldre pasienter og pasienter med kroniske sykdommer. Sykdom og helbredelse er prosesser som krever tid. Ved stadig å presse ned liggetiden og gjøre flere undersøkelser poliklinisk og som dagbehandling, er det mange pasienter som ikke henger med.

Det har vært et mantra i både nasjonal og internasjonal forskning rundt intermediæravdelinger at dette må være et tilbud som kommer i stedet for og ikke i tillegg til. En slik tenkning er basert på en helseøkonomisk betraktning og et press på en stadig redusert liggetid på sykehus. Forskningsarbeidet tilknyttet HSS viser at intermediære tilbud ikke kun kan ses som et erstatningstilbud, men som et tilbud med egne kvaliteter og egne målsettinger for pasientenes opphold.

Helsevesenet bør ha en målsetting om å bygge opp tilbud som gir gode pasientforløp for eldre og kronisk syke pasienter i tråd med det som kan betegnes som pasientens helsetjeneste. Intermediære avdelinger kan være et slikt tilbud midt mellom kommune og sykehus. Her kan det gis et tilbud både før, i stedet for og etter sykehusinnleggelse. Forskningsprosjektet ved HSS har løftet fram gevinster som kan ligge i en slik oppbygging av intermediære tilbud i helsevesenet:

1. Differensiering av akuttinnleggelser

I dag spenner sykehusets ansvarsområde fra innleggelser med behov for høyspesialisert kompetanse og høyteknologisk utstyr til innleggelser der omsorg og enklere behandling er det dominerende behov. Ved å skille ut den femtedelen av pasientene som kan få et like godt eller bedre tilbud utenfor sykehuset, vil sykehusets plasser kunne anvendes til andre pasienter som har et klart sykehusbehov.

2. Vektlegging av rehabilitering og mestringsevne

Sykehusets fokus er organspesifikk eller diagnosespesifikk behandling. Intermediære avdelinger kan ha en målsetting for oppholdet der fokus ligger på rehabilitering og mestringsevne.

3. Mer tid og kontinuitet

Behandling kan gjennomføres på få dager, rehabilitering og mestring trenger tid. Intermediære avdelinger kan tilby dette. Samtidig etterspør pasientene kontakten med faste leger og sykepleiere gjennom oppholdet. Dette kan lettere organiseres på intermediære avdelinger.

4. En holistisk og tverrfaglig tilnærming

Pasientene etterspør et helsevesen som bryr seg om hele mennesket, ikke bare det enkelte organ eller den enkelte sykdom. Intermediære avdelinger kan tilpasses kompleksiteten som ligger i de eldres sykdomsbilde og kan lettere enn sykehuset bruke en tverrfaglig tilnærming.

5. Lokal trygghetsbase

Pasientene etterspør tilbud som gir sykehusets trygghet i kombinasjon med nærhet til lokalmiljøet. Erfaringene fra HSS tilsier at det er mulig å bygge opp et tilbud som er nært, trygt og kompetent når dette gjøres i nært samarbeid med sykehuset.

6. Lokalt ressurssenter

En intermediær avdeling kan inngå i et lokalt ressurssenter, et lokalmedisinsk senter, som en arena for samhandling mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Et slikt ressurssenter vil ha sin funksjon både pasientrettet og rettet mot helsepersonell. Det vil kunne vektlegge læring og mestring overfor pasienter og bygge kompetanse blant helsepersonell.

Hallingdal sjukestugu– nærsjukehuset i Hallingdal

I september 2016 åpnet en nybygget sengeavdeling ved Hallingdal sjukestugu. Den nye avdelingen er et felles prosjekt mellom helseforetaket og de seks kommunene i Hallingdal. Avdelingen driftes av Ringerike sykehus og driftskostnadene deles 60 – 40 mellom helseforetaket og kommunene. Avdelingen består av 20 senger der 10 senger er sykehusets senger og 10 senger er interkommunale. Pasientene skal ikke trenge vite hvilken type seng de ligger i. Det er det samme personalet og de samme legene som betjener alle pasientene. Legedekningen består av tre hele stillinger, to allmennleger og en indremedisiner. Det gås visitt seks dager i uken og en av avdelingslegene har alltid telefonvakt, bortsett fra om natten, da avdelingen dekkes av interkommunal legevakt. Avdelingen har et tett samarbeid med spesialisthelsetjenesten, særlig med Ringerike sykehus.

Referanser

  1. Helse- og omsorgsdepartementet. Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. St.meld . nr. 47 (2008–2009).

  2. Lovdata. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. 2012. Tilgjengelig fra: http://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011 – 06 – 24 – 30.

  3. Lappegard Ø, Hjortdahl P. Acute admissions to a community hospital: experiences from Hallingdal sjukestugu. Scand J Public Health 2012; 40: 309–15.

  4. Lappegard Ø, Hjortdahl P. The choice of alternatives to acute hospitalization: a descriptive study from Hallingdal, Norway. BMC Fam Pract 2013; 14 (1): 87. ePub 2013 jun 22.

  5. Lappegard Ø, Hjortdahl P. Acute admissions to a community hospital – health consequences: a randomized controlled trial in Hallingdal, Norway. BMC Fam Pract 2014; 15 (1): 198. ePub 2014 des 10.

  6. Lappegard Ø, Hjortdahl P. Perceived quality of an alternative to acute hospitalization: an analytical study at a community hospital in Hallingdal, Norway. Soc Sci Med 2014; 119: 27–35. ePub 2014 aug 15.

  7. Lappegard Ø, Hagen TP, Hjortdal P. A descriptive cost study of acute admissions to a community hospital compared to the general hospital. HERO On line Working Paper Series No 2016: 9. Oslo.

  8. Lappegard, Ø. Acute admissions at Hallingdal sjukestugu. Can and should local medical centres play a role in Norwegian healthcare services for acute admissions of a specified group of patients? Doctoral thesis, University of Oslo. Oslo, 2016. Available at: http://urn.nb.no/URN:NBN:no-56220.

  9. Sjetne IS, Veenstra M, Stavem K. The effect of hospital size and teaching status on patient experiences with hospital care. Medical Care 2007; 45: 252–8.

  10. Leonardsen ACL, Busso LD, Grøndahl VA, Ghanima W, Barach P, Jelsness-Jørgensen LP. A qualitative study of patient experiences of decentralized acute healthcare services. Scand J Primary Health Care 2016; 34: 317–24. E-pub 2016 Aug 25.