ADHD hos gravide og ammende

RELIS får relativt hyppig spørsmål om risiko ved bruk av metylfenidat mot ADHD hos gravide og ammende, både fra helsepersonell og kvinnene selv. Nedenfor gir vi en oppsummering av den viktigste informasjonen om dette temaet. Andre medisiner mot ADHD blir også kort omtalt.

ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) er en av de vanligste barnepsykiatriske tilstandene. Symptomene endrer seg med alderen, men for relativt mange vil tilstanden vedvare også i voksen alder. Det er anslått at to til tre prosent av den voksne befolkningen har merkbare symptomer på ADHD (1). Antallet personer som behandles med legemidler mot ADHD øker kraftig. Som et resultat av dette, vil en økende andel kvinner nå reproduktiv alder mens de står på legemidler mot ADHD. På grunn av impulsiv adferd er dette også en pasientgruppe hvor det kan forekomme en høy andel med uplanlagte svangerskap (2, 3). Dermed kan fosteret bli eksponert for ADHD-legemidler før kvinnen vet at hun er gravid.

I Norge er metylfenidat det mest brukte legemiddelet mot ADHD (4). Hos publikumstjenesten til RELIS (Trygg mammamedisin) er metylfenidat blant legemidlene mot psykisk sykdom som gravide og ammende stiller flest spørsmål om. Spørsmål som hyppig melder seg er hvilken risiko behandling innebærer for fosteret og om det er mulig å amme. Den nasjonale retningslinjen for ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse inneholder dessverre ingen opplysninger om behandling hos gravide og ammende. Også internasjonalt finnes det lite informasjon om bruk av ADHD-medisiner hos denne pasientgruppen.

Bør gravide fortsette med ADHD-medisiner?

Det finnes svært lite informasjon om hvorvidt svangerskapet kan påvirke symptomene på ADHD (5, 6). På bakgrunn av datamaterialet som finnes, kan det ikke gis noen klare råd om hvorvidt kvinner med ADHD bør fortsette å bruke legemidlene sine under svangerskapet eller ikke. En kilde beskriver at flere gravide kan seponere ADHD-medisinene sine uten uheldige effekter (6). I en dansk retningslinje er det angitt at symptomene på ADHD gjerne forverres premenstruelt og at symptomene til gjengjeld ofte dempes under graviditeten, slik at det som oftest er mulig å ta pause fra medisinene (1). Vi har ikke funnet tilsvarende informasjon i andre kilder.

For andre gravide kan seponering av ADHD-medisiner medføre betydelig funksjonsnedsettelse og innebære en reell risiko som det må tas høyde for. Selv om det er stor variasjon i tilstandsbildet, fra lette til alvorlige symptomer, vil personer med ADHD ofte ha impulsiv adferd og ha et konfliktfullt forhold til omgivelsene. Dette kan være spesielt ugunstig under en graviditet. En eventuell symptomforverring hos den gravide kan også være uheldig for fosteret. Eksempelvis kan ubehandlet eller underbehandlet ADHD øke sjansen for impulsiv oppførsel og risikoadferd, slik som rusmisbruk og økt risiko for ulykke/skader (3, 6). Hva som er riktig å gjøre med hensyn til legemiddelbehandling, må derfor vurderes hos den enkelte kvinne, ut fra en grundig risiko/nytte-vurdering. Dette er i samsvar med anbefalinger i utenlandske artikler. Vi mener at slike vurderinger fortrinnsvis bør foretas i samråd med spesialist innen psykiatri.

Det er også viktig å ta hensyn til eventuelle komorbide tilstander hos kvinnen. Nasjonale retningslinjer for ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse angir at rundt 75 prosent av voksne med ADHD har minst én tilleggsdiagnose. Depresjon, bipolar lidelse, angst, personlighetsforstyrrelser, rusmiddelmisbruk og søvnvansker er angitt som de vanligste tilleggslidelsene (7). Dette betyr at svangerskap hos en del kvinner med ADHD kan by på store utfordringer med hensyn til behandling og oppfølging, hvor både behandling og manglende behandling innebærer potensiell risiko.

Metylfenidat er det legemiddelet blant ADHD-medisinene som det foreligger mest dokumentasjon for med tanke på bruk under graviditet og ammeperiode. Så langt ser det ikke ut til at bruk av metylfenidat under svangerskapet innebærer noen høy risiko. I den tidligere nevnte danske retningslinjen er det angitt at metylfenidat bør foretrekkes fremfor andre ADHD-medisiner ved behandlingskrevende sykdom (1). En forutsetning for dette er at metylfenidat har god effekt på kvinnens symptomer. Dersom det blir tatt en avgjørelse om at kvinnen skal bruke ADHD-medisiner under svangerskapet, kan det være tilrådelig å dokumentere at nytten av behandlingen hos pasienten er forventet å være større enn risikoen.

Nedenfor gir vi en kort oppsummering av informasjonen som finnes om sikkerhet ved bruk av de ulike ADHD-medisinene, med vekt på metylfenidat.

Metylfenidat ved graviditet og amming

Ingen opplysninger om nedsatt fertilitet

Vi har ikke funnet noen aktuell informasjon om metylfenidat og påvirkning på fertilitet. Produsenten angir at det ikke er observert noen relevante effekter med hensyn til fertilitet i de prekliniske studiene (8). Dyrestudier i mus viste ingen uheldige effekter (9).

Ikke vist økt risiko for misdannelser

Det nåværende publiserte datagrunnlaget består av over 800 tilfeller der kvinner har brukt metylfenidat under svangerskapet (10–14). Til nå er det ikke vist økt risiko for strukturelle misdannelser ved terapeutisk bruk av metylfenidat. Datagrunnlaget er imidlertid for begrenset til å utelukke en mindre risikoøkning. Det foreligger riktignok et kongressabstract som viser til en studie hvor det ble funnet en doblet risiko for hjertemisdannelser (22). Studien er imidlertid ennå ikke publisert i fulltekst. Det er et viktig moment at mange av kvinnene slutter å bruke metylfenidat ved erkjent graviditet, dvs. i første trimester. Disse dataene kan derfor ikke si noe om sikkerheten for fosteret senere i svangerskapet. Metylfenidat er ikke vist å være fosterskadelig i dyrestudier med rotter, mus og kaniner (9).

Langtidseffekter på CNS er ikke undersøkt

En bekymring ved bruk av metylfenidat under graviditeten har vært om legemiddelet kan påvirke utviklingen av sentralnervesystemet (CNS) hos fosteret. Så langt er det ikke utført studier for å undersøke dette hos mennesker. Resultatet fra noen få dyrestudier kan kanskje tyde på slike uheldige effekter (9, 10, 15), men disse kan ikke direkte overføres til å gjelde mennesker. Relevansen av funnene er derfor fremdeles usikre. Det er behov for langtidsstudier for å kartlegge om metylfenidat kan forstyrre nevroutviklingen hos mennesker.

Usikkert om spontanaborter

Det finnes to studier hvor det er sett økt forekomst av spontanaborter hos kvinner som brukte metylfenidat under svangerskapet (10, 11), men det er fremdeles usikkert om denne økningen skyldes legemiddelet. I den nyeste studien fra 2016 (n=382 eksponerte kvinner), var den absolutte risikoen for spontanabort 14,1 prosent hos eksponerte kvinner versus 7,1 prosent hos kvinner som ikke var eksponert for metylfenidat (10). Forfatterne vektlegger at den høyere spontanabortfrekvensen var forbundet med tidligere gjennomgåtte spontanaborter, samt at økningen kan skyldes den underliggende sykdommen hos mor.

I den andre studien, fra Danmark, ble det både sett en økt forekomst av spontanaborter hos kvinner som hadde brukt metylfenidat (og/eller atomoksetin) og hos kvinner med ADHD som ikke hadde brukt legemidler. Det er derfor mulig at den observerte økningen skyldes andre faktorer enn legemidlene (11). Det trengs derfor flere og større studier for å fastslå om metylfenidat virkelig medfører en økt risiko for spontanabort.

Neonatale komplikasjoner kan ikke utelukkes

Det er nærliggende å tenke at metylfenidat kan medføre neonatale komplikasjoner, på samme måte som andre CNS-legemidler. Vi har ikke funnet beskrevet noen tilfeller av slike symptomer i litteraturen, men preparatomtalen (SPC) til Ritalin angir at det er rapportert om enkelttilfeller av takykardi og respirasjonsproblemer hos nyfødte (16). I en studie ble det også sett en mulig økt risiko for lavere Apgar score hos barn der mor brukte metylfenidat (og/eller atomoksetin) under svangerskapet (11).

Kan vanligvis brukes ved amming

Risikoen ved amming anses å være lav ved bruk av terapeutiske doser av metylfenidat. Metylfenidat går i svært liten grad over i morsmelk. Barnets relative dose (RD) er et mål på diebarnets tilførte legemiddeldose via morsmelk etter at det er justert for vektforskjeller mellom mor og barn. Som en generell tommelfingerregel blir det gjerne ansett som trygt å amme når den vektjusterte relative dosen er under 10 prosent. Metylfenidat har en relativ vektjustert dose som ligger langt under dette (beregnet til 0,2–0,4 prosent) (17–20).

Ut ifra den svært lave overgangen i morsmelk er det ikke forventet at barn som ammes vil få bivirkninger. Det er heller ikke rapportert om noen slike tilfeller. Samtidig finnes det en begrenset mengde dokumentasjon for bruk av metylfenidat ved amming. Selv om det ikke er forventet at metylfenidat skal gi bivirkninger hos barnet, vil vi likevel for sikkerhets skyld anbefale at barnet observeres for symptomer som irritabilitet, søvnproblemer, nedsatt appetitt og redusert vektoppgang. Dette gjelder spesielt spedbarn som er født prematurt, er syke eller er under tre måneder gamle. Vi vil for ordens skyld nevne at eventuelle langtidseffekter av metylfenidat via morsmelk ikke er studert (17–20).

Andre legemidler mot ADHD ved graviditet og amming

For noen kan det være aktuelt å bruke deksamfetamin eller lisdeksamfetamin mot ADHD. Det meste av datagrunnlaget for amfetaminer under graviditet er basert på misbruksdata heller enn terapeutisk bruk. Tilsynelatende er terapeutisk bruk av amfetaminer ved ADHD ikke forbundet med økt risiko for misdannelser. Datagrunnlaget er imidlertid for begrenset til å utelukke en mindre risikoøkning. Tolkningen av de fleste studiene er komplisert av konfunderende faktorer, slik som polyterapi, misbruk og bruksområde (confounding by indication). Hos gravide som misbruker amfetaminer er det sett økt forekomst av lav fødselsvekt, prematur fødsel, og morbiditet hos mor og barn. Det er usikkert i hvilken grad disse funnene også vil gjelde ved terapeutisk bruk av amfetaminer (2, 3, 15, 21).

Målinger av deksamfetamin og lisdeksamfetamin i morsmelk tyder på at overgangen er en del høyere enn for metylfenidat. Terapeutisk bruk av disse legemidlene anses å innebære en moderat risiko, men bruk kan trolig likevel være forenlig med amming. Hvis deksamfetamin eller lisdeksamfetamin skal brukes av en ammende, bør barnet observeres for eventuelle bivirkninger, slik som irritasjon/uro, søvnvansker, nedsatt appetitt og dårlig vektoppgang (17–19).

Atomoksetin er en selektiv hemmer av presynaptisk noradrenalin transportprotein og har vært relativ kort tid på markedet. Sikkerheten til atomoksetin under graviditet er ikke undersøkt i en veldesignet studie. Dokumentasjonen på bruk av atomoksetin under graviditet er derfor for utilstrekkelig til å foreta en risikovurdering. Dataene som finnes til nå har ikke gitt holdepunkter for uttalte fosterskadelige effekter (3,21). Det foreligger så langt ingen målinger av atomoksetin i morsmelk.

Oppsummering

  • Hos gravide må kvinnens behov for behandling og mulige konsekvenser for mor og barn ved ubehandlet sykdom inngå i avveiningen.

  • Det finnes mest dokumentasjon for metylfenidat under graviditet og ammeperiode, men også her er datagrunnlaget begrenset.

  • Det er ikke holdepunkter for at metylfenidat medfører strukturelle misdannelser.

  • Kvinner kan i utgangspunktet amme ved bruk av metylfenidat i terapeutiske doser.

  • For deksamfetamin, lisdeksamfetamin og atomoksetin er datamengden utilstrekkelig, men det er ingen direkte mistanke om at legemidlene øker risikoen for fosterskader.

Referanser

  1. Anvendelse af psykofarmaka ved graviditet og amning – kliniske retningslinjer. ADHD. Utgitt av Dansk Psykiatrisk Selskab, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Dansk Pædiatrisk Selskab og Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi. (Utgave: 27. oktober 2014).

  2. Humphreys C, Garcia-Bournissen F, et al. Exposure to attention deficit hyperactivity disorder medications during pregnancy. Can Fam Physician. 2007; 53 (7): 1153–5.

  3. Besag FM. ADHD treatment and pregnancy. Drug Saf 2014; 37 (6): 397–408.

  4. Nytt om legemidler. ADHD: Utredning, behandling og oppfølging. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135 (5): 421.

  5. Martin K. A case study on the treatment of ADHD in pregnancy. www.psychiatryadvisor.com (Publisert: 30. oktober 2015).

  6. Freeman MP. ADHD and pregnancy. Am J Psychiatry 2014;171 (7): 723–8.

  7. Helsedirektoratet. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. www.helsedirektoratet.no (Sist oppdatert: 24. januar 2017).

  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Concerta. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 30. mai 2016).

  9. Micromedex 2.0 (online). Concerta (Reprotox in Reprorisk System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 8. mars 2017).

  10. Diav-Citrin O, Shechtman S et al. Methylphenidate in Pregnancy: A Multicenter, Prospective, Comparative, Observational Study. J Clin Psychiatry. 2016; 77 (9): 1176–1181.

  11. Bro SP, Kjaersgaard MI et al. Adverse pregnancy outcomes after exposure to methylphenidate or atomoxetine during pregnancy. Clin Epidemiol 2015; 7: 139–47.

  12. Hærvig KB, Mortensen LH et al. Use of ADHD medication during pregnancy from 1999 to 2010: a Danish register-based study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2014; 23 (5): 526–33.

  13. Pottegård A, Hallas J et al. First-trimester exposure to methylphenidate: a population-based cohort study. J Clin Psychiatry. 2014; 75 (1): e88–93.

  14. Dideriksen D, Pottegård A et al. First trimester in utero exposure to methylphenidate. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2013; 112 (2): 73–6.

  15. Micromedex® 2.0 (online). Methylphenidate and Amphetamine (TERIS in Reprorisk System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 7. mars 2017).

  16. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 11. desember 2014).

  17. Hale TW, Rowe HE, editors. Methylphenidate, Dextroamphetamine and Lisdexamfetamine in Medications and mother’s milk: A manual of lactational pharmacology 2017; 17th ed.

  18. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). Methylphenidate (Sist oppdatert: 4. februar 2016), Dextroamphetamine (Sist oppdatert: 7. september 2013), Lisdexamfetamine (Sist oppdatert: 7. januar 2015). http://toxnet.nlm.nih.gov/lactmed.

  19. Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset. Läkemedel och amning. Metylfenidat, Dexamfetamin og Lisdexamfetamin. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-amning/ (Søk: 7. mars 2017).

  20. Marchese M, Koren G et al. Is it safe to breastfeed while taking methylphenidate? Can Fam Physician 2015; 61 (9): 765–6.

  21. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterpåverkan. Dexamfetamin (Publisert: 9. november 2016), Lisdexamfetamin (Publisert: 9. november 2016) og Atomoxetin (Publisert: 9. november 2016). http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-och-fosterpaverkan/

  22. Bateman BT, Huybrechts KF et al. Attention deficit hyperactivity medications during pregnancy and the risk of congenital cardiac malformations: A cohort study (abstract). Pharmacoepidemiol Drug Saf 2015; 24: 1–587.