Del 3

Mat som medisin

Noen eksotiske urter og grønnsaker

Denne artikkelen handler først og fremst om i hvilken grad antatte biologiske virkninger av plantene ispaghol, okra, karela og bukkehornkløver kan bekreftes i nyere, kontrollerte studier, og videre om hvordan allmennleger kan forholde seg til at slike planter – med eller uten legens vitende – av mange, her i Norden kanskje mest av innvandrere, brukes som selvhjelpstrategi ved sykdommer som diabetes type II. Dette er den tredje av en serie på fire artikler om mat som brukes i medisinsk øyemed.

På engelsk kalles okra for «lady fingers» og karela kalles «bitter melon». Foto: Colourbox

Hovedbudskap:

  • Mange pasienter tyr til urter og krydder som selvhjelpsstrategi – med eller uten legens vitende

  • Ispaghol, okra, karela og bukkehornkløver har alle godt dokumentert biologisk effekt og er i ulike behandlingstradisjoner blitt brukt mot en rekke ulike sykdommer og plager, bl.a. diabetes

  • Selv om slik bruk kun i beskjeden grad understøttes av randomiserte, kontrollerte kliniske studier, vil disse urtene ofte være viktige ingredienser i pasientens kost, og det er grunn til å anta at de både kan bidra til bedret blodsukkerkontroll og at de i enkelte tilfeller kan medføre ubehag og sågar alvorlige bivirkninger.

  • Pasientenes selvhjelpsstrategier generelt og bruken av disse plantene spesielt fortjener økt interesse.

I 1752 publiserte den svenske botanikeren og legen Carl von Linné sin avhandling Obstacula medicinae (1). Her drar han frem 21 grunner til at legene i sin uvitenhet forkaster bruken av mange fortreffelige legemidler. Jeg refererer kun fire av disse:

  1. Unnlatelse når det gjelder å ta i bruk folks egen kunnskap om virksomme legemidler, kunnskap som de har tilegnet seg av tvingende nødvendighet, og som de til og med ofte holder hemmelig (no.13).

  2. Unnlatelse når det gjelder utenom-europeiske reiser som kan gi de reisende anledning til å stifte bekjentskap med legemidler som er kjent blant de fremmede. Selv «de ville» kan ha nyttige ting å lære bort (no.14).

  3. Forsømmelse når det gjelder å studere botanikeres skrifter, spesielt de som i den senere tid har fremlagt sikker kunnskap om vekstenes legekraft (no.15).

  4. En allmenn ukyndighet når det gjelder flertallet av eksotiske vekster. Når vi ikke kan skille det ekte fra det forfalskede, blir vi også usikre når det gjelder deres egenskaper (no.19).

Dette var i 1752. Mye har forandret seg siden den gang. Både mulighetene for å stifte bekjentskap med andre folk og tradisjoner, og tilgangen på relevant kunnskap er uendelig mye større i dag. Gjennom Internett står vi overfor en informasjonsmengde som er så overveldende at det kan være vanskelig å orientere seg. Dessuten har vår oppfatning av hva som kan regnes inn under begrepet «sikker kunnskap» gjennomgått omveltninger, og mye relevant kunnskap når heller ikke opp i den stadig økende konkurransen om oppmerksomhet. Det er da likevel ikke urimelig å anta at den alminnelige leges kunnskap om urter og krydder, som brukes i helsefremmende eller behandlende øyemed andre steder i verden, er både vag og usikker. Hensikten med denne artikkelen er på denne bakgrunn å peke på enkelte urter som er i vanlig bruk mange steder i verden, og som en kan anta, også i mange innvandrermiljøer. På bakgrunn av tilgjengelig forskning vil vi så kunne vurdere deres tilskrevne nytteverdi i forebyggingen av kardiovaskulær sykdom og diabetes. Det vil dreie seg om plantene ispaghol, okra, karela, og bukkehornkløver.

ISPAGHOL (plantago ovata) er urdubetegnelsen på en plante i maskeblomstfamilien (tidligere kjempefamilien) – hvor for øvrig også groblad (plantago major) hører hjemme. Groblad har også har vært i flittig bruk i folkemedisinen helt siden oldtiden. Ispaghol dyrkes mest i India, men planten er velkjent i hele Asia, i middelhavslandene og i Nord-Afrika. Den delen av planten som brukes som medisin er skallet fra frøene, som er svært rike på vannløselige fibre. Skallene tørkes, knuses eller males, og i engelsk litteratur går det ferdige preparatet under betegnelsen psyllium husk. I Punjab kalles det gjerne ‘isamgol ka chilka’. Det fås kjøpt i enkelte innvandrerbutikker som Sat-isabgol, og kan blandes ut i vann, melk, kefir, juice eller lassi. Her i Norge er pulveriserte frøskall tilgjengelig på apotek som Metamucil, et preparat som lenge har vært i bruk mot treg mage. Frøskallene med sine vannløselige fibre trekker til seg væske og blir da til en slimet gele som virker bløtgjørende og øker volumet på avføringen. Men i tillegg til at skallet fra frøene virker tarmregulerende, er det i bl.a. pakistanske miljøer en utbredt oppfatning om at «den renser blodet». Nøyaktig hva som legges i dette, vites ikke, men det er en kjensgjerning at innholdet av vannløselige fibre i frøskallene de siste årene har stimulert til omfattende forskning med tanke på plantens eventuelt forebyggende virkning på diabetes og kardiovaskulær sykdom.

Ispaghol

Mens betegnelsen fibrater gjerne brukes om et hvilket som helst (syntetisk) medisinsk preparat som tenderer til å senke fettinnholdet i blodet (for eksempel statiner), refererer begrepet «kostfibre» til ufordøyelige polysakkarider som ikke absorberes fra tarmen, men som i kontakt med bakteriefloraen i tykktarmen kan undergå delvis eller fullstendig gjæring. Noen kostfibre er vannløselige, som ispaghol. Andre, som for eksempel cellulose, er det ikke. Det er de vannløselige vegetabilske fibrene i planter som ispaghol som i dag har fått fornyet oppmerksomhet (2).

Flere nyere studier fra Brasil, Spania, USA og Australia, hvor en har undersøkt virkningen av Metamucil hos personer med enten hyperkolesterolemi (3, 4), diabetes type II (5, 6), iskemisk hjertelidelse (7) eller adipositas (2, 8), viser en doseavhengig respons i størrelsesorden 6–13 prosent. Virkningen ser ut til å være størst på LDL-kolesterol, men også totalkolesterolet bedres, og likeledes forholdet mellom LDL- og HDL-kolesterolet (7). Det er også påvist effekt på triglyserider, en effekt som i en undersøkelse var på samme nivå som effekten av ezetimib og som halvparten av effekten av statiner (7). En annen studie viste at et tilskudd av Metamucil (12 gram x 3) til normal diett i 12 uker var nok til å se bedring i både totalkolesterol, LDL-kolesterol, kroppsvekt og andel av kroppsfett sammenlignet med placebo. Sunn kost gav tilsvarende bedring, men det var en ytterligere bedring når Metamucil ble gitt i tillegg til den sunne kosten. En amerikansk undersøkelse sammenlignet effekten av å kombinere psyllium med en liten dose simvastatin, og fant da at 10 mg simvastatin pluss 15 g psyllium gav samme effekt som å øke dosen av simvastatin fra 10 til 20 mg (10). Flere nyere metaanalyser (10–12) bekrefter denne effekten på serumkolesterol. Dessuten ser det ut til at ispaghol bedrer glykemisk kontroll, ikke hos de med normale blodsukkerverdier, men hos personer med risiko for å utvikle diabetes og aller mest hos personer under behandling for diabetes type II (12). En bør imidlertid være oppmerksom på at selv om Metamucil og lignende preparater tolereres godt og synes å ha minimale bivirkninger hvis pulveret løses i rikelig veske, har en lite kunnskap om langtidsvirkninger ved vedvarende bruk av dette stoffet. Det har vært diskutert om regelmessig bruk av isphaghol kan hindre absorpsjon av andre viktige stoffer, som mineraler, vitaminer og proteiner (13). Det synes å hemme opptak av enkelte medikamenter, som f.eks. karbamazepin og litium, redusere virkningen av warfarin, og kan dessuten potensere virkningen av antihypertensiva og av antidiabetika hos diabetikere (13).

OKRA (abelmoschus esculentus) er en annen plante som er rik på mukøst slim. Den tilhører familien Malvaceae, dvs. samme familie som apotekerkattost og nært beslektet med hibiskus og bomull. Den går derfor av og til under betegnelsen Hibiscus esculentus. På hindi heter planten bhindi, på engelsk kalles den gjerne «lady fingers». Okra har trolig sitt opphav i Egypt og Sudan, men dyrkes i dag også i en rekke andre tropiske og subtropiske strøk. I India og Pakistan er planten svært populær og dyrkes både i hager og på plantasjer, ikke minst på grunn av frukten, som er rik på fiber og vitaminer, bl.a. K-vitamin. Frøene er rike på umettede fettsyrer, f.eks. linolensyre, samt viktige aminosyrer som lysin og tryptofan (14, 15). Frøene er dessuten rike på fenoler, som er viktige antioksidanter. Malte okra-frø er blitt brukt som tilsetning til annet mel for å bedre melets kvalitet (15), og den umodne (grønne) frukten brukes gjerne som grønnsak i salater, supper eller stuinger, frisk eller tørket, kokt eller stekt. Det antas at okra, på grunn av sin slimete konsistens og høye innhold av pektin har både blodsukkerregulerende og kolesterolsenkende virkning (14, 15), men disse antakelsene bygger kun på in vitro- og dyreforsøk. Til tross for plantens popularitet og at den er en svært viktig grønnsak i store deler av verden, er det derfor ennå usikkert hvilken plass okra bør ha i forebygging eller behandling av diabetes, bl.a. om den er å foretrekke fremfor andre grønnsaker (15, 16, 17).

KARELA (momordica charantia) er en klatreplante i familien cucurbitaceae, eller gresskarfamilien, hvor også agurk og melon hører hjemme. Den dyrkes i store deler av Afrika, Asia og Mellom-Amerika. Planten, som kan bli opptil fem meter lang, bærer en avlang frukt med et vorteaktig ytre. Smaken er svært bitter, og i engelsk litteratur går karela derfor ofte under navnet «bitter gourd» eller «bitter melon». I ayurvedisk medisin regnes den som en viktig medisinplante. Den brukes bl.a. mot diabetes, vanligvis i kombinasjon med løk, hvitløk, ingefær, gurkemeie og koriander (18), og i en oversikt fra Gujrat regnes den inn blant de medisinplanter med antidiabetisk virkning som anbefales mot denne sykdommen (19).

Karela inneholder bl.a. polypeptid-p, et insulinlignende protein som i dyreforsøk har vist seg å ha blodsukkersenkende virkning, og det er rapportert at saft fra ulike deler av planten både kan reparere ødelagte b-celler, stimulere til insulinproduksjon og dessuten øke insulinsensitiviteten (20, 21). Dyreforsøk har dessuten vist at karela – i tillegg til sin diabetesregulerende effekt – både har antioksiderende og antiinflammatorisk virkning (20, 22, 23).

Kliniske studier er foreløpig ganske få, og de aller fleste av dårlig kvalitet. I en nyere oversikt fra Cochrane Library diskuteres funn fra fire slike studier med til sammen 479 pasienter og av varighet mellom fire og 12 uker. En av studiene viste signifikant effekt på fastende blodsukker og HbA1c på nivå med en liten dose glibenklamid (2,5 mg to ganger daglig). De andre studiene viste ingen slik effekt, og forfatterne konkluderer med at det pr. i dag ikke foreligger tilstrekkelig evidens til å anbefale momordica charantia for diabetes type II, heller ikke for å forebygge komplikasjoner fra sykdommen.

Utover dette er det rapportert om flere bivirkninger, særlig hos barn, bl.a. i form av alvorlig hypoglykemi og kramper. I dyreforsøk er det videre vist at inntak av karela kan føre til redusert fertilitet (21, 22).

BUKKEHORNKLØVER (Trigonella foenum-graecum), på urdu og hindi methi, er en plante i erteblomstfamilien som er hjemmehørende i middelhavslandene (kanskje først og fremst Nord-Afrika), Sør-Asia og Kina, hvor så vel blader som frø brukes i matlagingen – i Nord-Afrika brukes sågar frøene som kaffeerstatning. Frøene fra denne planten, enten malt til pulver eller i form av et vandig ekstrakt, er dessuten en viktig ingrediens i tradisjonell medisin, og lenge blitt brukt ved diabetes og hyperkolesterolemi (25–27). Effekten på diabetes er godt dokumentert i prekliniske studier (28, 29) og nylig også bekreftet i en metaanalyse av 10 kontrollerte kliniske studier (30), hvor en fant at inntak av bukkehornkløverfrø førte til signifikant reduksjon av både fastende blodsukker, postprandial glukosestigning og HbA1c. Denne effekten tilskrives først og fremst 4-OH-Ile, som stimulerer insulinproduksjonen (kun ved forhøyet blodsukker), og som i tillegg ser ut til å gjenopprette insulinsensitiviteten i skjelettmuskulatur. Men bukkehornkløver inneholder også stoffet diosgenin, et saponin som ikke bare virker gunstig på blodsukkeret, men griper dypt inn i fettmetabolismen og bidrar til å hindre skadelige fettavleiringer. Videre øker 4-OH-Ile utskillelsen av kolesterol i galle, og har dessuten antioksiderende, antiinflammatorisk og kardilaterende virkning (31). Frøene er også rike på vannløselige fibre (galactomannan), som hemmer absorpsjonen av både glukose og lipider. En nokså ny studie viser at inntak av bukkehornkløverfrø ikke bare gir signifikant effekt på blodsukkeret, men reduserer totalkolesterol og triglyserider betydelig samt øker innholdet av adiponektin i serum (32).

Både blader og frø av bukkehornkløver kan brukes til så mangt; i matlaging, som kaffeerstatning og til medisinsk bruk.

En systematisk oversikt med metaanalyse (30) viser at bukkehornkløver bidrar til bedret glykemisk kontroll på linje med intensiv livsstilsendring (33). En annen oversikt ser allerede bukkehornkløver som et effektivt tillegg til annen behandling, ettersom pasientene da blir mindre avhengig av dyre, syntetiske medisiner (29). Forskningen på bukkehornkløver er ennå i en tidlig fase, og det avventes nye, større og bedre utformede studier som kan støtte opp under eventuelle anbefalinger.

I likhet med mange andre produkter fremstilt av urter, vil også bukkehornkløver kunne ha bivirkninger. Teoretisk kan bukkehornkløverfrø fremkalle hypoglykemi, det er i enkelte tilfeller observert elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi), og frøene kan trolig også påvirke nivået av thyroideahormoner (31). I kliniske studier er det kun observert enkelte tilfeller av magesmerter eller forbigående ubehag fra mave og tarm (30). I det siste er en imidlertid blitt oppmerksom på at bukkehornkløver inneholder allergener som kan gi alvorlige allergiske reaksjoner. Den gir dessuten kryssallergi mot andre belgfrukter, som for eksempel peanøtter og soya (34). Folkehelsa har derfor gått ut med en bekymringsmelding i Dagens Medisin når det gjelder den økede utbredelsen av denne planten (35).

Oppsummering

I denne artikkelen har vi sett nærmere på fire medisinplanter som i mange innvandrermiljøer er i regelmessig bruk, som grønnsak, som krydder eller som annen tilsetning til mat. Selv om forskningen kun i beskjeden grad understøtter bruken av disse plantene i medisinsk sammenheng, enten på grunn av at en ennå ikke har klart å påvise den forventede effekten i kvalitetssikrede kliniske studier, eller fordi enkelte av disse plantene potensielt kan forårsake alvorlige bivirkninger, så brukes de i store deler av verden og naturlig nok også i mange innvandrermiljø for en rekke ulike sykdommer, deriblant diabetes og hyperkolesterolemi – med eller uten legens anbefaling.

Hvordan kan så vi som allmennpraktikere forholde oss til dette? Vi har i tidligere artikler vært inne på at en viss innsikt i hvordan urter og krydder brukes i selvhjelpsøyemed kan være et godt grunnlag for videre samtaler om kost og kostholdsendring. Denne artikkelen støtter opp om et slikt standpunkt. Selv om det i de fleste tilfeller vil være relativt få omfattende og velformede studier å bygge eventuelle anbefalinger på, gir de studiene som finnes ikke grunn til å fraråde bruken av disse urtene og grønnsakene. Men i disse artiklene fremkommer likevel et behov for at allmennpraktikere stiller sine pasienter spørsmål som: «Er det noe du regelmessig spiser eller drikker, eller noe som du gjør (eller ikke gjør) for å ta vare på helsen?» Dette er også i tråd med UpToDate (36), hvor det anbefales at legen på en ikke-dømmende måte spør pasienten om en eventuell bruk av urtemedisin – faktisk at slike spørsmål blir rutine i anamneseopptaket. En god strategi vil i denne sammenheng være å notere ned eventuell bedringen som kan observeres, enten etter pasientens eget utsagn eller i ulike blodprøver. Likeledes bør legen være oppmerksom på, og eventuelt notere ned eventuelle bivirkninger. Til slutt må så nevnes at UpToDate , på grunn av vår manglende kunnskap om visse urters potensielt skadelige virkninger på foster og spedbarn, anbefaler at gravide og ammende kvinner avstår fra bruk av urtemedisin. En kan knapt beskylde UpToDate for ikke å ha studert skriftene, heller ikke for å innhente kunnskap fra andre steder i verden. Men kan det være at våre forestillinger om hva som er sikker kunnskap i dag er blitt noe snevre, slik at folks egen erfaring om hva som gjør dem godt altfor ofte settes til side? Kanskje fører pasienters frykt for slike holdninger til at de ikke så gjerne forteller om sine erfaringer med grønnsaker som for eksempel okra og karela. Usikkerheten blant leger på hva som virker eller ikke virker på dette feltet, har i alle fall ikke blitt mindre enn den var på Linnés tid.

Takk til Dr. Harald Siem som har gitt nyttige kommentarer til tidligere utkast av artikkelen.

Referanser

  1. Linné, C. (1752/1948) Obstacula medicinae Oversatt til svensk fra latin av S-O. Thulin Uppsala: Svenske Linné-Sällskapet.

  2. Pal, S. et al (2011) The effect of fibre supplement compared to a healthy diet on body composition, lipids, glucose, insulin and other metabolic syndrome risk factors in overweight and obese individuals British Journal of Nutrition Vol.105, s. 90–100. Doi: 10.1017/S0007114510003132.

  3. Ribas, S.A. et al (2015) Effects of psyllium on LDL-cholesterol concentrations in Brazilian children and adolescents: a randomized, placebo-controlled, parallel clinical trial British Journal of Nutrition Vol. 113, No. 1, s. 134–141. Doi: 10.1017/S0007114514003419.

  4. Anderson, J.W. et al (2000) Long-term cholesterol-lowering effects of psyllium as an adjunct to diet therapy in the treatment of hypercholesterolemia Am J Clin Nutr Vol. 71, s. 1433–8.

  5. Anderson, J.W. et al (1999) Effects of psyllium on glucose and serum lipid responses in men with type 2 diabetes and hypercholesterolemia Am J Clin Nutr Vol. 70, s. 466–473.

  6. Sierra, M. et al (2002) Therapeutic effects of psyllium in type 2 diabetic patients European journal of clinical nutrition Vol. 56, s. 830–842.

  7. Solà, R. et al (2007) Effects of soluble fiber (Plantago ovata husk) on plasma lipids, lipoproteins, and apolipoproteins in men with ischemic heart disease Am J Clin Nutr Vol. 85, s. 1157–63.

  8. Salas-Salvadó, J. et al (2008) Effect of two doses of a mixture of soluble fibres on body weight and metabolic variables in overweight or obese patients: a randomized trial British Journal of Nutrition Vol. 99, No. 6, s. 1380–1387. Doi: 10.1017/S0007114507868528

  9. Moreyra, A.E. et al (2005) Effect of combining Psyllium Fiber With Simvastatin in Lowering Cholesterol Arch Intern Med Vol.165, s. 1161–1166.

  10. Wei, Z.H. et al (2009) Time and dose-dependent effect of psyllium on serum lipids in mild-to-moderate hypercholesterolemia: a meta-analysis of controlled clinical trials Eur J Clin Nutr Vol. 63, No. 7, s. 821–27. Doi: 10 – 1038/ejcn.2008.49.

  11. Rudkowska, I. (2012) Lipid lowering with dietary supplements: focus on diabetes Maturitas Vol. 72, No. 2, s. 113–6. Doi: 10.1016/j.maturitas.2012 – 03.001.

  12. Gibb, R.D.et al (2015) Psyllium fiber improves glycemic control proportional to loss of glycemic control: a meta-analysis of data in euglycemic subjects, patients at risk of type 2 diabetes mellitus, and patients being treated for type 2 diabetes mellitus Am J Clin Nutr Vol.102, s. 1604–14. Doi: 10.3945/ajcn.115.106989.

  13. Blond psyllium – what is it? MedlinePlus National Institutes of Health / U.S. National Library of Medicine (Lastet ned 10. sept. 2016).

  14. Kumar, D.S. et al (2013) A Review on: Abelmoschus esculentis (Okra) International Research Journal of Pharmaceutical and Applies Sciences (IRJPAS) Vol. 3, No. 4, s. 129–132. ISSN: 2277 – 4149.

  15. Gemede, H.F. et al (2015) Nutritional Quality and Health Benefits of Okra (Abelmoschus esculentis): A Review J Food Process Technol Vol. 6, No. 6, Doi: 10.4172/2157 – 7110.1000458.

  16. Tavafi, M. (2016) Hibiscus esculentus against hyperglycemia and dyslipidemia Annals of Research in antioxidants Vol. 1, No.2: e23.

  17. Khorozadeh, M. et al (2016) The Effect of Abelmoschus Esculentis on Blood Levels of Glucose in Diabetes Mellitus Iran J Med Sci Vol.41, No. 3, s. 63.

  18. Sarkar, P. et al (2015) Traditional and ayurvedic foods of Indian origin Journal of Ethnic Foods Vol. 2, s. 97–109. Doi: 10.1016/jef.2015.08.003.

  19. Makwana, A.R. et al (2016) A Review on Medicinal Plants of Gujrat with Anti-diabetic Potential International Journal of Pharmacognosy and Phytochemical Research Vol. 8, No. 1, s. 167–173 ISSN: 095 – 4873.

  20. Martínez-Abundis, E. et al (2016) Novel nutraceutic therapies for the treatment of metabolic syndrome World Journal of Diabetes Vol. 7, No. 7, s. 142–152. Doi:10.4239/wjd.v7.i7.142.

  21. Leung, L. et al (2009) Anti-diabetic and hypoglycemic effects of Momordica charantia (bitter melon): a mini review British Journal of Nutrition Vol. 102, s. 1703–1708. Doi: 10.1017/S0007114509992054.

  22. Krawinkel, M.B. & Keding, G.B. (2006) Bitter Gourd (Momordica charantia): A Dietary Approach to Hyperglycemia Nutrition Reviews Vol. 64, No. 7 s. 331–337. Doi: 10 – 1301/nr.2006.jul. 331–337.

  23. Kwatra, D. et al (2016) Bitter Melon as a Therapy for Diabetes, Inflammation, and Cancer: a Panacea? Curr Pharmacol Rep Vol.2, s. 34–44 Doi: 10.1017/s40495 – 016 – 0045 – 2.

  24. Ooi, C.P. et al (2013) Momordica charantia for type 2 diabetes mellitus (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews s. 1–43 Doi:10.1002/14651858.CD007845.pub3.

  25. Saravanan, M. & Ignacimuthu, S. (2015) Hypocholesterolemic effect of Indian Medicinal Plants – A Review Medicinal chemistry Vol. 5, No. 1, s. 040 – 049. Doi:10.4172/2161 – 0444.1000241

  26. Shekelle, P.G. et al (2005) Are Ayurvedic herbs for diabetes effective? Systematic review J Fam Pract Vol.54, No.10, s. 876–86. PMID 16202376.

  27. Thompson Coon, J.S. & Ernst, E. (2003) Herbs for serum cholesterol reduction: a systematic review J Fam Pract Vol. 52, No. 6, s. 468–78 PMID:12791229.

  28. Fuller, S. & Stephens, J.M. (2015) Diosgenin, 4-Hydroxyisoleucine, and Fiber from Fenugreek: Mechanisms of Actions and Potential Effects on Metabolic Syndrome. Review Advances in Nutrition Vol. 6, s. 189–97. Doi: 10.3945/an.114.007807.

  29. Goyal, S. et al (2016) Investigating Therapeutic Potential of Trigonella foenum-graecum L. as Our Defense Mechanism against Several Human Diseases Journal of Toxicology Doi:10.1155/2016/1250387.

  30. Neelakantan, N. et al (2014) Effect of fenugreek (Trigonella forenum-graecum L.) intake on glycemia: a meta-analysis of clinical trials.

  31. Yadav, U.C.S. & Baquer, N.Z. (2014) Pharmacological effects of Trigonella foenum-graecum L in health and disease Pharmaceutical Biology Vol. 52, No. 2, s. 243–254, Doi:10.3109/13880209.2013.826247.

  32. Rafraf, M. et al. (2014) Effect of Fenugreek Seeds on Serum Metabolic Factors and Adiponectin Levels in Type 2 Diabetic Patients Int J Vitam Nutr Res Vol.84, No.3–4, s. 194–205 Doi:10.1024/0300 – 9831/a000206,

  33. Look AHEAD Research Group (2010) Long Term Effects of a Lifestyle Intervention on Weight and Cardiovascuar Risk Factors in Individuals with Type 2 Diabetes: Four Year Results of the Look AHEAD Trial Arch Intrn Med Vol.170, No.17. s. 1566–1575. Doi:10.1001/archinternmed.2010.334.

  34. Vinje, N.E. et al (2011) Anaphylactic Reactions in Mice with Fenugreek Allergy Scandinavian Journal of Immunology Vol.74, s. 342–353. Doi:10.1111/j.1365 – 3083.2011.02587.x.

  35. Bakke, K.A. (2011) Bukkehornkløver et økende problem www.dagensmedisin.no/artikler/2011/12/15/bukkehornklover-et-okende-problem/.

  36. Saper, R.B. (2016) Overview of herbal medicine and dietary supplements UpToDate Topic 1392, Version 36.0.