Det er der folk lever at helse skapes

Kunnskapsbasert folkehelsearbeid – hvor står vi, hvor går vi?

Det stilles krav om å ta i bruk beste tilgjengelig kunnskap som grunnlag for beslutninger og tiltak i offentlig sektor. Dette gjelder også i folkehelsearbeidet – hvor samfunnsutviklingen generelt, utviklingen i helsetilstand og sosiale ulikheter i helse medfører behov for kunnskapsbasert og sektorovergripende innsats.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Folkehelsearbeid defineres gjerne som samfunnets totale innsats for å opprettholde, bedre og fremme befolkningens helse gjennom å svekke faktorer som medfører helserisiko, og styrke faktorer som bidrar til bedre helse.

Sykdomspanoramaet har tidligere vært preget av alvorlige sykdommer med høy dødelighet, hvor epidemiologisk forskning har bidratt til livsviktig kunnskap om risikofaktorer og årsaker, og hvor medisinsk basalforskning har lagt grunnlag for å forstå sykdomsmekanismene. Dette har vært, og er fortsatt svært viktig kunnskap, men endringene i sykdomspanoramaet har i tillegg til arbeidet basert på denne kunnskapen, aktualisert et langt større fokus på helsefremmende faktorer. Dagens sykdomsbilde er i stor grad knyttet til levevaner og livsstil, og kroniske sykdommer som alle har sammenheng med de sosioøkonomiske, kulturelle og miljømessige betingelsene i samfunnet. Sammenhengene er komplekse, men i hovedsak er det sosiale betingelser som påvirker helse og ikke omvendt (The Marmot Review).

Bærekraftig folkehelsepolitikk

Med økte utgifter til helsetjenester, store demografiske endringer med et økende antall eldre, samt flere som lever med kroniske sykdommer er det nødvendig å etablere en bærekraftig folkehelsepolitikk. Helsesektoren forbruker for mye av samfunnets totale ressurser, og vil i årene som kommer kunne true velferdsstatens bærekraft. Dagens og morgendagens utfordringer må derfor løses på nye måter. Verdens helseorganisasjon (WHO) har i 40 år jobbet for at primærhelsetjenesten skal være hovedarena for møtet mellom helsetjenesten og befolkningen.

Helsefremmende og forebyggende arbeid er en grunnleggende investering for gode liv og et bærekraftig lokalsamfunn hvor det legges til rette for en samfunnsutvikling som sikrer at grunnleggende behov dekkes over tid, herunder et miljø som er trygt og sunt for mennesker. I en verden med store folkemasser i bevegelse, kan helseutvikling i et lokalsamfunn imidlertid ikke betraktes uten at den ses i lys av utviklinga i verden for øvrig. Verden er i stadig raskere endring hvor økt globalisering fører til at mennesker, samfunn og helsemessige utfordringer knyttes tettere sammen. Helse må derfor forstås som noe mer enn et endimensjonalt og lokalt tema. Forutsetningene for å oppnå god helse er ulike, og avhenger av sosiale forhold, levekår og helseatferd. En utjevning av sosiale ulikheter vil bidra til bedre folkehelse i alle samfunn.

FNs bærekraftsmål (SDGs) – som i 2016 også ble antatt som mål for WHOs helsearbeid – reflekterer tre dimensjoner som er sentrale for bærekraftig utvikling: klima og miljø, økonomi og sosiale forhold. Sammen med beskrivelsen av disse målene er det nedfelt en arbeidsplan for å utrydde fattigdom, bekjempe ulikhet og bremse klimaendringene slik at vi både ivaretar behovene til menneskene som lever i dag og tar vare på framtidige generasjoners muligheter til å dekke sine behov. En viktig forutsetning for å oppnå bærekraftig utvikling er at alle skal kunne leve friske og sunne liv. Bærekraftsmål nr. 3 slår fast at vi skal sikre god helse og fremme livskvalitet for alle, uansett alder. Det er også viktig å merke seg at internasjonalt er retten til grunnleggende helse forankret i Barnekonvensjonens artikkel 24 og i artikkel 25 i FNs Verdenserklæring om menneskerettigheter.

Ottawa-charteret – et paradigmeskifte

Verdens helseorganisasjon (WHO) har bidratt til å utvikle kunnskapsgrunnlaget for forholdet mellom bærekraftig utvikling og helse og beskrevet hvilke strategier som må til for å realisere dette. På mange måter kan man si at Ottawa-charteret fra 1986 la grunnlaget for et paradigmeskifte i folkehelsearbeidet med et bredt samfunnsperspektiv på utvikling og fordeling av helse, og hvor primærhelsetjenesten er en viktig arena. I Ottawa-charteret understrekes det hvor nødvendig det er å etablere en mer helsevennlig tverrsektoriell politikk for å få realisert de intensjonene som er formulert i strategier, reformer, lover og regelverk. Helsehensyn skal integreres i alle politikkområder og på de fleste samfunnsarenaer, dvs. en sunn samfunnspolitikk (Healthy Public Policy). En helsefremmende politikk er derfor noe mer enn helsepolitikk. Siden faktorene som påvirker folks helse finnes i alle samfunnssektorer, må folkehelsearbeidet favne langt bredere enn helsesektoren.

Helsefremming ble etablert med Ottawa-charteret og defineres av WHO som den prosess som setter folk bedre i stand til å få økt kontroll over og forbedre og bevare sin helse. Denne tilnærmingen har mye til felles med en salutogen orientering som har sitt opphav i Antonovskys teori om salutogense (Antonovsky, 1987). Salutogenesen har sitt utgangspunktet i hva som skaper god helse (salus = helse, genese = opprinnelse). Med en salutogen tilnærming fokuseres det på å identifisere fremmende faktorer og ta i bruk ressurser både hos individ, grupper og i lokalsamfunnet, og på å kunne utvikle og delta i aktiviteter som gjør det mulig å leve et godt liv.

I Ottawa-charteret beskrives lokalsamfunnet som innsatsområde, og den viktigste arenaen for kollektive tiltak når vi skal drive med helsefremmende og forebyggende arbeid. Å styrke lokalmiljøets muligheter for handling gjennom prioritering, planlegging og gjennomføring av tiltak, er sentralt i helsefremmende arbeid. Retten til slik medvirkning er i Norge nedfelt i bl.a. grunnloven og plan- og bygningsloven – og er en grunnleggende forutsetning i lokaldemokratiet vårt. Som forvaltningsaktør har man ansvar for å legge til rette for ulike medvirkningsarenaer, samt benytte ulike medvirkningsmetoder i arbeidet med å få fram ulike syn og interesser i samfunnsplanleggingen. De fleste utfordringene knyttet til befolkningens helse krever sektorovergripende tiltak. Helsehensyn må integreres i alle politikkområder og på de fleste samfunnsarenaer. Tiltak rettet mot bakenforliggende faktorer som påvirker helse og sosiale forskjeller i helse krever med andre ord involvering fra alle samfunnssektorer og forvaltningsnivåer – politisk, administrativt og faglig.

Bred involvering

Sentralt rammeverk for folkehelsearbeidet i vårt land er Lov om folkehelsearbeid, Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, stortingsmeldingen om Nasjonal helse- og omsorgsplan og Plan- og bygningsloven samt regionale og lokale føringer. Dette rammeverket støtter behovet for og setter krav til sektorovergripende og tverrfaglige strategier i folkehelsearbeidet. I plan- og bygningsloven settes det for eksempel fokus på samfunns- og arealplanleggingen som en viktig helsefremmende ressurs, hvor bygninger eller byggeprosesser kan påvirke omgivelsenes egnethet til å gi gode oppvekstvilkår og et godt bomiljø. Dette understøttes av forskning som viser at nærhet til miljø som gir utfordringer når det gjelder bevegelse og fysisk aktivitet, henger nøye sammen med den aktiviteten som utøves.

Behovet for sektorovergripende og tverrfaglige strategier forsterkes ytterligere gjennom krav om å ta i bruk beste tilgjengelig kunnskap som grunnlag for beslutninger og tiltak. Forskning viser at beste tilgjengelige kunnskap i folkehelsearbeidet hviler på en bred sammenstilling av kunnskap fra teori, evidens fra forskning og erfaringsbasert kunnskap fra offentlige, private, frivillige aktører og innbyggere i et lokalsamfunn. Med andre ord: kunnskapstilfang fra og involvering av alle aktørene i folkehelsearbeidet.

Å innhente og ta i bruk beste tilgjengelig kunnskap, etablere en felles forståelse for utfordringsbildet i kommunen samt å sikre bred involvering er avgjørende for iverksetting og forankring av målrettede tiltak (Lillefjell & medarbeidere, 2017). Ideelt bør det foreligge estimeringer av eller konkret kunnskap om hvilken effekt aktuelle tiltak kan forventes å ha – helsemessig, økonomisk og fordelingsmessig, før de iverksettes. Utfordringen for kommunene handler både om å innhente beste tilgjengelige kunnskap og å omsette kunnskapen til hensiktsmessig praksis, for deretter å ta kunnskapen fra denne nye praksisen over i utviklings- og forbedringsarbeid. Utfordringer og ressurser som identifiseres på lokalnivået danner grunnlag for planlegging og tiltak på alle samfunnsområder. Innsatsen og tiltakene må videre evalueres for å kunne utvikle og forbedre praksis i folkehelsearbeidet.

Fra kunnskap til praksis

Forskning viser at en salutogen tilnærming er en effektiv måte å tilnærme seg helse på, både ut i fra et individ- og et samfunnsperspektiv. Ser vi for eksempel nærmere på nærmiljøfaktorer, så har forskning knyttet flere av disse til positive helseutfall:

Vi vet at tilrettelagt transport, god kapasitet og akseptable adgangskostnader gir god tilgjengelighet til bygninger, tjenestetilbud og områder for kulturopplevelser, sosialt samvær, lek og rekreasjon. Forskning viser at utformingen av bygg, bomiljøer og offentlige rom bidrar til å fremme gode møteplasser og legge til rette for samvær, ulike aktiviteter og bevegelse. Forskning tydeliggjør viktigheten av å ta hensyn til at ulike grupper i befolkningen kan ha svært ulike behov knyttet til bo- og nærmiljøet.

NTNU Senter for helsefremmende forskning har gjennom innovasjonsprosjektet Fra kunnskap til handling og fra handling til kunnskap – folkehelselovens styringssirkel i den kommunale hverdagen,utviklet Trøndelagsmodellen for folkehelsearbeid med en veileder. Den overordnede ideen for dette prosjektet har vært å utvikle og forbedre arbeidsmåtene i folkehelsearbeidet i kommunene. Gjennom prosjektet er det utviklet nye former for kunnskapsdeling og samhandling på folkehelsefeltet regionalt og lokalt, samt at det er utviklet nye metoder for omsetting av kunnskap til praksis i kommunal sektor. Prosjektet har vært et samarbeid mellom kommunene Steinkjer, Vikna og Malvik, Nord-Trøndelag fylkeskommune, Sør-Trøndelag fylkeskommune, Fylkesmannen i Nord- og Sør-Trøndelag, KS Nord-Trøndelag, HUNT forskningssenter NTNU og NTNU Senter for helsefremmende forskning.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Trøndelagsmodellen for folkehelsearbeid er en arbeidsmetodikk som skal bidra til å operasjonalisere kravet i lovverket til et systematisk og kunnskapsbasert folkehelsearbeid i kommunen. Modellen beskriver sju steg for hvordan kommunen kan innhente og omsette beste tilgjengelige kunnskap til målrettede tiltak gjennom felles forståelse, medvirkning og forankring. Modellen og metoden er forskningsbasert og bygger på prosessevaluering av tre folkehelsetiltak rettet mot utvikling av et helsefremmende nærmiljø gjennom lokal medvirkning og eierskap.

Dette prosjektet er et av flere prosjekter innen folkehelse ved NTNU Senter for helsefremmende forskning. Fellesnevneren for folkehelseprosjektene er fokuset på ressurser og på faktorer og forhold som fremmer helse, samt vektlegging av tverrsektoriell samhandling. Brobygging mellom forskning, forvaltning, praksis og befolkning er en av suksessfaktorene for å få implementert kunnskapsbaserte folkehelsetiltak.

Vi vet allerede at de framtidige helseutfordringene i stor grad vil være samfunnsskapte. For å møte dem på best mulig og mest effektivt måte må vi ha oppmerksomhet mot å løse dem så nært som mulig der folk lever og bor – i lokalsamfunnene. Med fokus på politikk og praksis som gir enkeltmennesket, grupper og lokalsamfunn større mulighet for ansvar, deltagelse, solidaritet, mestring og kontroll over eget liv, arbeider NTNU Senter for helsefremmende forskning med folkehelsespørsmål i tråd med retningslinjer i Ottawa-charteret, både i regionale, nasjonale og internasjonale prosjekter. Skal vi løse morgendagens utfordringer på helseområdet må vi anvende et bredt kunnskapstilfang, sørge for eierskap gjennom reell medvirkning og deltagelse fra aktører på tvers av sektorer. Her har vi alle en jobb å gjøre. Vi må være med i planleggingen og i utformingen og vi må studere effektene. Det kreves bidrag fra alle samfunnssektorer for å sikre god helse i befolkningen. Allmenn- og samfunnsmedisinen utgjør sammen med andre helsefag viktige bidrag fra helsesektoren.

Litteratur

  1. Antonovsky, A. (1987). Unravelling the mystery of health – How people manage stress and stay well. San Francisco: Jossey-Bass Publishers.

  2. ‘Fair Society Healthy Lives’ (The Marmot Review) https://www.instituteofhealthequity.org/projects/fair-society-healthy-lives-the-marmot-review.

  3. FN’s bærekraftmål http://www.fn.no/Tema/FNs-baerekraftsmaal/Dette-er-FNs-baerekraftsmaal

  4. Lillefjell M., Knudtsen M.S. og Wist. G.: Kunnskapsbasert folkehelsearbeid. Kartlegging av kunnskapsgrunnlag, pågående satsinger samt forsknings- og kompetansebehov i folkehelsearbeidet lokalt og regionalt. Rapport 2011/06 SHF, Trondheim 2011.

  5. Lillefjell M., Knudtsen, Wist, Ihlebæk (2013). From knowledge to action in public health management. Experiences from a Norwegian context. Scandinavian Journal of Public Health; 41, 771–777.

  6. Lillefjell, Wist, Magnus, Anthun, Horghagen, Espnes, Knudtsen. Trøndelagsmodellen for Folkehelsearbeid. Veileder. Rapportserie NTNU Senter for helsefremmende forskning 1/2017 (under trykking).

  7. Verdens Helse Organisasjon (WHO) (1986); The Ottawa Charter for Health Promotion. http:/www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/index1.html.