Helsefremmende tiltak i samfunnsmedisinen

Samfunnsmedisin er et fagområde der forebyggende og grupperettede tiltak står sentralt. Samfunnsmedisineren som fagperson og legespesialist kan bidra til utvikling av det helsefremmende arbeidet, og har kunnskap og ferdigheter som er viktige og nyttige i folke-helsearbeidet.

Samfunnsmedisin, både som begrep og som fagområde, kan defineres på ulike måter. Forskjellig innhold kan legges i begrepet avhengig av utgangspunkt og sammenheng. Samfunnsmedisin kan beskrive et fagområde med elementer fra både samfunnsfag og helsefag, eller kan defineres som sammenhengen mellom samfunn og helse.

Mitt utgangspunktet er samfunnsmedisin som et medisinsk fagområde, og igjen ytterligere avgrenset til en medisinsk spesialitet. Det vil si en videreutdanning (spesialisering) for leger. Det er nylig publisert en artikkelsamling i tidsskriftet Michael som belyser samfunnsmedisin som begrep og fagområde (Nylenna, red., 2016)

Samfunnsmedisin som medisinsk spesialitet

Samfunnsmedisin er én av 44 medisinske spesialiteter i Norge. I flere henseende skiller samfunnsmedisin seg fra de andre legespesialitetene. Sammen med allmennmedisin klassifiseres gjerne samfunnsmedisin som en primærmedisinsk spesialitet. Selv om de fleste samfunnsmedisinere har sitt virke i kommunehelsetjenesten, har faget i økende grad også vunnet innpass i spesialisthelsetjenesten og i andre virksomheter.

Samfunnsmedisinen skiller seg fra andre medisinske spesialiteter ved at diagnostikk og behandling av enkeltindivider ikke utgjør et sentralt element. For samtlige andre spesialiteter, med unntak av arbeidsmedisin, er individ- eller pasientfokuset helt sentralt. De andre medisinske spesialitetene kan være inndelt etter behandlings- eller undersøkelsesmetode (som kirurgi, indremedisin eller radiologi), etter organinndeling (som øyesykdommer eller øre-nese-hals) eller etter pasientens alder eller kjønn (som pediatri, gynekologi eller geriatri). Felles for spesialitetene er at de alle har et individ- eller pasientfokus.

Spesialisering i samfunnsmedisin oppnås gjennom et kvalifiseringsløp som tilsvarer andre legespesialiteter. Dette medfører en kombinasjon av praktisk trening i en samfunnsmedisinsk stilling under veiledning samt teoretisk kompetanse i form av faglitteratur og kurs. Et strukturert veiledningsprogram med veiledning i grupper har vært en hjørnesten i spesialistutdanningen. Dette gjelder for samfunnsmedisin, men også i allmenn- og arbeidsmedisin. Innenfor disse spesialitetene er det mange leger som jobber alene eller i små fagmiljøer. Gruppeveiledningen ivaretar en viktig funksjon som faglig kollegium. Samtidig, og dette er viktigere for samfunnsmedisin enn allmennmedisin, er det ønskelig at den strukturert veiledningen ivaretar faglig bredde og påfyll av kompetanse på områder som samfunnsmedisineren i liten grad møter i sin arbeidssituasjon. Selv om det er mange faglige fellestrekk ved samfunnsmedisinske stillinger, kan det praktiske innholdet være ganske ulikt.

Hva gjør samfunnsmedisineren?

Som beskrevet i innledningen ovenfor er ikke samfunnsmedisin et entydig definert begrep. Likevel vil kjennetegn som «grupperettet» og «forebyggende» gjerne nevnes når faget skal beskrives.

Samfunnsmedisineren forholder seg til grupper, enten det er hele befolkningen eller deler av den. Det kan være innbyggerne i en kommune, elever på en skole, en pasientforening eller en avdeling i forsvaret. Samtidig vil mange samfunnsmedisinere likevel forholde seg til enkeltindivider, men da som oftest med et annet fokus enn klinikeren. Samfunnsmedisinerens rolle kan være å vurdere individets behandling eller rettigheter opp mot et systemperspektiv. Prioritering av pasientgrupper, behandling av pasientklager og vurderinger av rettigheter i folketrygdloven er eksempler på individbaserte vurderinger med samfunnsmedisinsk innfallsvinkel. I slike sammenheng utføres medisinske tjenester for samfunnet, og samfunnsmedisineren har rollen som sakkyndig eller myndighetsperson, det som tidligere gjerne ble omtalt som «offentlige legeoppgaver».

Forebyggende og helsefremmende tiltak kjennetegner også samfunnsmedisinen, men er ikke avgrenset til dette fagområdet. De fleste leger utfører forebyggende tiltak, ofte på individnivå, som behandlingen av høyt blodtrykk og høyt kolesterolnivå. For samfunnsmedisineren er det igjen innretningen av det forebyggende arbeidet som kjennetegner faget, med tiltak rettet mot grupper og ikke mot enkeltindivider. Planlegging, iverksetting av gjennomføring av forebyggende tiltak kan finne sted innenfor helse- og omsorgstjenesten, som i en kommune eller på et sykehus, men også på andre samfunnsarenaer. Samfunnsmedisineren vil ofte opptre utenfor de definerte helse- og omsorgstjenestene.

For mange samfunnsmedisinske stillinger har innholdet endret seg, med en dreining fra fokus på forebyggende og ofte individrettede tiltak til mer administrativt preget arbeidsoppgaver i større og mer komplekse organisasjoner. Her kan vi se en parallellitet til utviklingen i kommunene som organisasjoner.

Ledelse har en sentral plass blant samfunnsmedisinerens oppgaver. Hun kan være linjeleder i virksomheten, men hun vil også uten formelt lederansvar gjerne inneha en faglig lederrolle. God faglig ledelse forutsetter faglig kompetanse og personlige egenskaper. Heller ikke for samfunnsmedisinere er dette noe som kommer av seg selv, men som kan utvikles og øves gjennom erfaring og videreutdanning.

Kommunikasjon er viktig for alle leger. Klinikere må beherske kommunikasjon med pasienter, brukere og pårørende, og kunne samhandle med andre aktører i helsetjenesten, enten de tilhører egen eller andre yrkesgrupper. Samfunnsmedisineren må ha god skriftlig og muntlig formidlingsevne, og må raskt kunne omstille og tilpasse form og innhold. Hvordan oppnå en god dialog og hvordan få frem et budskap? Enten det er i rollen som medisinskfaglig rådgiver, i samarbeidsmøter, i kontakt med politiske utvalg eller til media, vil det være behov for ulike tilnærminger og strategier.

Samfunnskunnskap, systemperspektiv og rolleforståelse kjennetegner en god samfunnsmedisiner. Hun skal ikke bare ha oversikt og forståelse for helse- og omsorgstjenestene, hvilket i seg selv kan være krevende, men også evne å se dette i et større samfunnsperspektiv. Samtidig må individ- og pasientperspektivet ikke mistes av syne, og formålet med helsetjenesten må hele tiden være til stede. Når det gjelder forebygging og folkehelsearbeid må samfunnsmedisineren løfte blikket godt utenfor helsetjenesten.

Hva er det samfunnsmedisineren må kunne i praksis? Samfunnskunnskap, forståelse av politiske og administrative styringssystemer, økonomi, juss og metodekunnskap er grunnleggende kunnskaper. Videre er formidling, samarbeid og god skriftlig og muntlig fremstillingsevne sentrale ferdigheter. Dette er kunnskap og ferdigheter som kan læres og trenes, gjennom arbeidssituasjon og i en strukturert spesialistutdanning. Fundamentet er yrkesutdannelsen i form av medisinstudiet.

Samfunnsmedisineren i helsefremmende arbeid

Samfunnsmedisin som fagområde og samfunnsmedisineren som fagperson vil, under de rette forutsetninger, være en viktig aktør i det helsefremmende arbeidet. Samfunnsmedisineren kan ikke løse disse viktige oppgavene alene, men vil kunne være en sentral medspiller i det forebyggende og helsefremmende arbeidet. Fremstillingen kan selvsagt diskuteres og bygger på min vurdering, og er selvsagt preget av de roller jeg har hatt innenfor fagområdet. Samfunnsmedisineren vil gjennom sin spesialistkompetanse ha fått kunnskap om og utviklet ferdigheter på flere fagfelt som vil være viktige. Nedenfor følger noen betraktninger som belyser samfunnsmedisinerens rolle og funksjon. Det kan også vises til at lovgiver har angitt samfunnsmedisinsk kompetanse som et krav til kommunene (Folkehelseloven § 27).

En grunnleggende innretning med et gruppeperspektiv, og ikke et individfokus, er et sentralt element. Det foreligger god dokumentasjon på at tiltak som skal fremme folkehelse bør være innrettet bredt mot store grupper. Grunnleggende kjennskap til metodekunnskap og kunnskapshåndtering, herunder epidemiologi og statistikk, er viktig for å forstå effekt av intervensjoner og tiltak. Imidlertid ser vi at individer og enkeltsaker ofte får fokus, dette ser vi tydelig i mediene, og det er heller ikke uvanlig i faglige diskusjoner i helsetjenesten. Det er ikke uvanlig at saker som gjelder helseøkonomi eller prioritering belyses med sykehistorien til enkeltpasienter. Samfunnsmedisineren vil ofte stå friere enn klinikeren når hun gir medisinskfaglige vurderinger, og vil ikke på samme måte være bundet til sin rolle som behandlingsansvarlig for enkeltpersoner.

At samfunnsmedisineren er lege tilfører en dimensjon til rollen som vanskelig kan ivaretas på tilsvarende måte av personer med annen yrkesbakgrunn. Helsetjenesten i Norge er, enten man liker det eller ikke, basert på en sterk biologisk og naturvitenskapelig tradisjon, og hvor legene innehar sentrale funksjoner. For å få til en god dialog med de medisinske profesjonene, og være en brobygger mot andre fagområder og politikk, har det vist seg at medisinsk bakgrunn sjelden er en ulempe. I samhandlingen innenfor og på tvers av virksomheter vil kombinasjonen av fag, profesjonskunnskap og systemforståelse være verdifull. Når folkehelsearbeid og helsefremmende tiltak på befolkningsnivå skal vurderes og prioriteres mot individrettede tiltak innenfor helsetjenesten, vil det være en fordel at en fagperson med medisinsk bakgrunn er involvert. Dette kan bidra til økt legitimitet og lettere innpass innenfor de tradisjonelle kliniske miljøene.

Det er flere eksempler på at «nye» tiltak har blitt møtt med skepsis av de etablerte medisinske profesjonene. Frisklivssentralene representerer et slikt eksempel, og det har vært slik at mange fastleger enten i liten grad forholder seg til tiltaket, eller uttrykker skepsis overfor det. Samtidig har vi erfaringer på at når slike tiltak innføres i dialog og samhandling med kommuneoverlegen (samfunnsmedisineren) oppnås både bedre aksept og samarbeid.

Samfunnsmedisinerens medisinske bakgrunn er også viktig for dialogen motsatt vei. Vi har opplevd en utvikling med et økende antall folkehelsekoordinatorer og andre aktører, med variert fagbakgrunn, og ikke nødvendigvis basert på tradisjonell helsepersonellutdanning. Jeg anser det som viktig at folkehelsearbeidet ikke løs-rives fra den tradisjonelle helsetjenesten og utvikler seg parallelt til denne, men at det er et nært samarbeid og en gjensidig utvikling. Samfunnsmedisineren kan her ha en brobyggerfunksjon. Selv om dette foreløpig ikke er uttalt i Norge, har vi i andre land sett en økende grad av inndeling og skille mellom «public health» og «individual health care», kanskje særlig i samfunn hvor den individrettede helsetjenesten er markedsstyrt og forsikringsfinansiert.

Legen som «autoritet» har fortsatt en viss gyldighet i samfunnet, men heldigvis ikke like uttalt som tidligere. Samtidig er dette en nyttig posisjon å spille på når helsefremmende tiltak skal formidles, enten det er til politikere og andre beslutningstakere eller i mediene. Egen erfaring tilsier at funksjon som kommuneoverlege eller fylkeslege åpner noen dører inn i offentligheten som ellers ikke er like tilgjengelige. En viktig del av spesialistutdanningen i samfunnsmedisin inneholder formidling og rolleforståelse, og dette gjelder mer enn det rent tekniske om kommunikasjonsferdigheter.

Oppsummert ser jeg for meg at samfunnsmedisineren kan ha flere viktige funksjoner i det helsefremmende arbeidet, og da primært som en nøkkelperson på systemnivå, mer enn en praktisk utfører av tiltak. Det er ikke holdepunkter for at samfunnsmedisineren er bedre egnet til å drive treningsgrupper eller lede matlagingskurs, men om samfunnsmedisineren også har evner og interesser i denne retning er det selvsagt ikke noe i veien for et slikt engasjement. Som brobygger mellom fag, den tradisjonelle helsetjenesten, medisinske profesjoner og et bredt anlagt folkehelsearbeid kan samfunnsmedisineren spille en nøkkelrolle, enten dette skjer på kommunalt nivå eller i andre sammenheng.

En slik beskrivelse forutsetter at samfunnsmedisinen leverer det samfunnet har behov for, og at samfunnsmedisineren evner å tilpasse seg omgivelsene. For samfunnsmedisin som fag er det viktig at kompetansen oppleves som relevant og etter-spørres. Jeg har en optimistisk holdning på fagets vegne og ser flere gode utviklingstrekk. Det er gjennomgående brukt «hun» om samfunnsmedisineren i dette bidraget, nettopp fordi vi har sett en tydelig økende tendens i rekruttering av kvinnelige leger i samfunnsmedisinen. Viktigere enn legens kjønn er likevel interesserte leger som vil benytte sine kunnskaper og sitt engasjement for en bedre folkehelse og utvikling av helsetjenestene.

Referanser

  1. Nylenna, M. (Red.) (2016). Hva er samfunnsmedisin? Michael, 13, 79–176.

  2. Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven) med virkning fra 1.1.2012. Hentet 21. mai, 2016 fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011 – 06 – 24–29.