Kjernejournal – et nasjonalt varslingssystem for viktig informasjon

Du vikarierer for en kollega som driver enlegepraksis da en av hans pasienter kommer til deg med en pneumoni. Du vurderer antibiotika når pasienten opplyser at han for ett år siden fikk en antibiotikakur og ble så dårlig, med utbredt utslett, at han ble lagt inn på sykehus. Han har dessverre mistet lappen med navnet på ‘det han ikke tålte’. Du tenker: «Det skulle vært en knapp i journalsystemet mitt hvor jeg kunne sjekket hva han ikke tålte». Den gode nyheten er: Den knappen har du allerede, den heter «kjernejournal».

Helse- og omsorgsdepartementet ga Helsedirektoratet i 2010 oppdraget med å utrede en nasjonal kjernejournal. Arbeidet ble oppfattet å være så viktig at det medførte en lovendring hvor Helseregisterloven i 2012 ble utvidet med § 6d om Nasjonal kjernejournal (1). Året etter trådte kjernejournalforskriften i kraft (2). Dette gav hjemmel for opprettelse av kjernejournal.

Kjernejournal er den første digitale løsningen for deling av pasientinformasjon på tvers av virksomheter og nivåer i helsevesenet. Uten kjernejournal er viktig informasjon kun lagret lokalt i journalen på det enkelte fastlegekontor eller sykehus. Det er ikke et system for automatisk overføring av viktig informasjon. Informasjon overføres i dag kun ved henvisninger og epikriser og det pasienten selv måtte kunne fortelle. Ved ikke-planlagte hendelser fører dette til at viktig informasjon om pasienten ofte ikke er tilgjengelig for helsepersonell når det er behov for det.

Dersom en fastlege opplever at en pasient får en anafylaktisk reaksjon på et legemiddel, vil ikke kollegaen som vikarierer ved et annet kontor vite dette hvis ikke pasienten selv kan gi konkrete opplysninger og også husker på å gjøre det. Om pasienten reiser på ferie og kontakter legevakt et annet sted i Norge, vil heller ikke opplysningen om anafylaktisk reaksjon være tilgjengelig for legevaktslegen.

Rask tilgang til kritisk pasientinformasjon

Mangel på livsviktig og kritisk informasjon om pasienten kan føre til utilsiktede hendelser i diagnostikk og behandling, i verste fall pasientskade eller dødsfall. Formålet med kjernejournal er økt pasientsikkerhet ved at helsepersonell får tilgang til livsviktig informasjon som legemidler, alvorlige allergier, kritiske sykdommer og annen viktig helseinformasjon. I tillegg finner man personalia som pårørende med tilhørende telefonnummer samt kontaktinformasjon til pasientens fastlege. Med kjernejournal får fastleger, sykehus og legevakt rask tilgang til de samme opplysningene om pasienten.

Kritisk informasjon er det som i dag omfattes av «cave»-begrepet samt andre viktige opplysninger om diagnoser, behandlingsløp, implantater m.m. Når du står overfor en ukjent pasient kan det være avgjørende å vite at pasienten har hemofili, pacemaker eller får polikliniske cytotatika-kurer. Du vil sannsynligvis ikke ha noen opplysninger om dette i journalen i det hele tatt hvis pasienten ikke har vært hos deg før, i beste fall er disse opplysningene ført i et notat som du aktivt må lete opp i løpende historisk journaltekst. Fram til nå har egne felter for slik informasjon begrenset seg til «cave» i pasientjournalen samt noen «obs»-felter med fritekst. Man har ikke hatt en standard for hvordan kritisk informasjon skal dokumenteres.

Nasjonalt varslingssystem

Med innføring av kjernejournal kan du nå med et blikk i pasientens journal se om andre leger har registrert kritisk informasjon på pasienten. I så fall vil kjernejournalsymbolet være rødt. I tillegg vil informasjonen man finner der være strukturert etter et etablert kodeverk. Dette øker presisjonen av opplysningene og gir mindre risiko for tolkningsfeil og uklarheter. Hovedprinsippet er at kun lege kan registrere kritisk informasjon i kjernejournal. Mange leger forteller at de også har god bruk for opplysninger som ligger på legemiddelsiden, samt oppdaterte opplysninger om pasientens pårørende og fastlege.

Plan for implementering

Nå har snart 80 prosent av innbyggerne i Norge fått sin kjernejournal. Helsepersonell bruker kjernejournal i Midt-Norge og Vest-Norge samt i områdene rundt Akershus Universitetssykehus, Universitetssykehuset i Nord-Norge og Sørlandet sykehus. Sykehuset Innlandet fikk tilgang til kjernejournal i mai 2016 og Oslo Universitetssykehus samt innbyggerne i Oslo fikk kjernejournal i september. Kjernejournal vil være fullt utbredt i Helse Nord-Norge i løpet av 2016, og i 2017 kommer turen for resten av HSØ.

Rett etter at en pasient har fått kjernejournal, vil det ikke ligge opplysninger på legemiddelsiden eller under kritisk informasjon. Det tar ca. tre måneder fra kjernejournal er opprettet for pasienten, til informasjonen om hentede legemidler på apotek er noenlunde fullstendig. Det kan ta lengre tid før behandlende lege har registrert kritisk informasjon. Det gjøres nå ca. 3000 oppslag av helsepersonell i kjernejournal hver uke og leger har gjort i overkant av 8000 registreringer om kritisk informasjon. I tillegg har innbyggerne selv registret over 165 000 egne helseopplysninger.

Integrert i EPJ

Kjernejournal er nå integrert i alle elektroniske pasientjournalsystemer som brukes i allmennpraksis, på sykehus og AMK. Det betyr at man enkelt åpner kjernejournal via et symbol i egen pasientjournal. Hos de aller fleste pasienter vil symbolet være lyseblått, mens hos de få pasientene hvor det er registrert kritisk informasjon vil symbolet være rødt.

Kilder for data i kjernejournal

Kjernejournal henter inn data automatisk fra offentlige registre som Folkeregisteret, DiFi (Direktoratet for forvaltning og IKT), Fastlegeregisteret, Reseptformidleren og NPR (Norsk pasient register). Man får derved hele tiden oppdaterte opplysninger om pasienten og er ikke avhengig av manuell registrering av data med mulighet for feilregistrering. Det eneste unntaket fra dette er opplysninger om kritisk informasjon, som skal legges inn av lege.

Personvern i kjernejournal

Kjernejournal er en reservasjonsløsning. Det vil si at alle får opprettet kjernejournal med mindre de reserverer seg. I dag er det ca. 2500 innbyggere i hele Norge som har reservert seg fra løsningen. Som pasientens fastlege er det ikke krav om samtykke for oppslag, men pasienten kan sette sperrer dersom han ønsker det. Pasienten har tilgang til å lese alle opplysningene i kjernejournal via pålogging på Helsenorge.no, her kan han også sette sperrer. Pasientene kan ikke endre noe i sin kjernejournal (med unntak av pasientens egne registreringer), men han kan begrense innsynet til enkelte opplysninger. Dersom pasienten har satt sperre på en side i kjernejournal vil du som bruker få beskjed om at du må ha pasientens samtykke for åpne opplysningene eller det må være en nødsituasjon. Alle slike åpninger loggføres og pasienten kan følge med på hvem som har åpnet informasjonen.

«Kjernejournal er den gule post-it lappen jeg vil at noen av mine pasienter har i pannen når de blir innlagt akutt»

Sagt av lege ved St. Olavs hospital

Hvilken nytte har fastlegen av kjernejournal?

Som fastlege har du som regel god kunnskap om egne pasienter og kjernejournal er heller ikke primært beregnet på de pasientene som du kjenner godt og har omfattende egen journal på. Du vil ha størst nytte av kjernejournal de gangene du får inn ukjente og nye pasienter. Det kan være når du vikarierer for kollegaer ved andre kontorer, har beredskap eller legevakt, får henvendelser fra studenter eller turister eller får en ny pasient på listen din uten medfølgende journal fra forrige fastlege.

Men også i ditt daglige arbeid med dine faste pasienter vil du kunne ha nytte av kjernejournal, det er bare et spørsmål om å venne seg til å benytte de mulighetene som kjernejournal tilbyr deg. Vi vil gi noen eksempler på mulig nytte:

• Legemiddeloversikt

Kjernejournal har en komplett oversikt over alt reseptpliktig som pasienten har fått utlevert på norske apotek etter at han fikk kjernejournal. Som fastlege får du oftest utleveringsmeldinger hvis du har registrert pasientens samtykke, men opplysningene kan være vanskelig å gjenfinne i journalsystemet. Kjernejournal grupperer like legemidler og gir grafisk fremstilling av gjenværende mengde på aktive e-resepter. Mange fastleger har gitt tilbakemelding om at de finner oversikten i kjernejournal bedre når de leter etter utlevering på resepter fra andre leger.

• Hjelp ved legemiddelgjennomgang

Ifølge fastlegeforskriften skal man gjøre legemiddelgjennomgang for alle pasienter med mer enn fire faste legemidler. Statens legemiddelverk (SLV) har utarbeidet en liste over legemidler du bør vurdere spesielt ved slike legemiddelgjennomganger. På oversiktssiden i kjernejournal blir det fremhevet dersom pasienten i løpet av de siste 12 måneder har fått utlevert legemidler på SLVs liste sammen med de råd som SLV gir. Et oppslag i kjernejournal vil derfor kunne forenkle arbeidet med legemiddelgjennomganger.

• Familie og mobiltelefonnummer

Kjernejournal gir oversikt over alle familiemedlemmer i live (foreldre, barn og ektefelle/partner) samt disses mobiltelefon når dette er registrert i DiFi-kontaktregister (det offentlige kontaktregisteret som benyttes av alle enheter i staten). Mobilnummer oppdateres minimum hver 18. måned.

• Tidligere fastlege

Når du får nye pasienter som har byttet til deg vil du finne tidligere fastleger i kjernejournal (tre år tilbake) samt disses adresse og telefonnummer.

• Kritisk informasjon

Det er den lege som pasienten har kontakt med når det oppstår en ny situasjon med kritisk informasjon som skal registrere dette i kjernejournal. Dersom pasienten din oppsøker legevakt eller blir innlagt i forbindelse med anafylaktisk reaksjon eller annen kritisk hendelse vil du kunne finne opplysninger om dette via kjernejournal. På samme måte vil du som fastlege nå ha mulighet for å varsle andre kollegaer om kritiske tilstander hos dine pasienter.

• Oversikt over kontakt med spesialisthelsetjenesten

Du vil kunne få hjelp til pasientens tidligere sykehistorie ved å slå opp i kjernejournal. Du finner der alle innleggelser, dagopphold og poliklinikk-konsultasjoner etter 2008.

Kjernejournalens innhold

Kjernejournal er organisert i seks deler, vist som seks klikkbare faner øverst. Nedenfor følger kort om hva du kan finne i de ulike fanene. Mer informasjon finner du i dokumentet «Kjernejournal – introduksjon for helsepersonell» som finnes på e-helse.no.

Oversikt

En oppsummeringside med oversikt over den viktigste informasjonen i kjernejournalen

Om pasienten

Adresse, sivilstatus og familie. Alder og telefonnummer til familiemedlemmer. Aktuell fastlege med kontaktinformasjon samt evt. tidligere fastleger. Pasientens tre felter hvor de selv kan registrere kontaktpersoner, kommunikasjonsutfordringer som nedsatt hørsel eller tolkebehov samt sykdomsinformasjon.

Legemidler

Legemiddelsiden viser alt som er hentet på apotek på resept etter at pasienten fikk kjernejournal samt uavhentede gyldige e-resepter. Hentede legemidler vises uavhengig av om resepten er skrevet ut som e-resept, er ringt inn til apotek, sendt pr. fax eller levert som papirresept. Opplysningene lagres i inntil tre år etter siste utlevering på resepten.

Kritisk info

Informasjon som i en gitt situasjon vil kunne ha avgjørende betydning for valg av helsehjelp, men som er lett å overse med mindre du blir tipset om den. Eksempler er legemiddelallergier, spesielle lidelser som hemofili, angioødem, implantater som pacemaker, tidligere komplikasjoner ved anestesi, pågående behandling som strålebehandling eller cytostatika.

Besøkshistorikk

Oversikt over pasientens kontakt med sykehus, avtalespesialister og andre enheter innen spesialisthelsetjenesten fra 2008. Omfatter både poliklinisk kontakt, dagbehandling og innleggelser. Grunnlaget er rapporter fra Norsk pasientregister (NPR).

Innstillinger

Pasienten administrerer her selv sperring, blokkering og varslinger i sin kjernejournal og kan på den måten øke graden av personvern for sin kjernejournal. Pasienten kan f eks velge at kritisk informasjon eller besøkshistorikk til vanlig er blokkert men at det kan låses opp av legen i en akuttsituasjon. Pasientene har tilgang til sin kjernejournal via helsenorge.no/Minside.

Referanser

  1. Prop. 89 L (2011–2012): Endringer i helseregisterloven mv. (opprettelse av nasjonal kjernejournal m.m.).

  2. Kjernejournalforskriften: FOR-2013 – 05 – 31 – 563 Helse- og omsorgsdepartementet.