Legemidler ved røykeavvenning

Røykeavvenning er en utfordrende oppgave, både for helsepersonell og pasient. Motivasjonsstøtte kombinert med legemidler øker andelen som slutter fra 3–6 prosent til over en fjerdedel. Den første randomiserte placebokontrollerte studie som sammenliknet tre legemiddelklasser hos røykere med eller uten psykiatrisk sykdom bekreftet at vareniklin er det mest effektive legemiddel.

illustrasjonsfoto: colourbox

Hovedbudskap:

  • Nikotinerstatningsprodukter, bupropion og vareniklin er effektive midler til hjelp ved røykeslutt, hvorav vareniklin er mest effektivt

  • Nikotinerstatningsprodukter bør kombineres for best resultat

  • Vareniklin og bupropion øker ikke risikoen for nevropsykiatriske eller kardiovaskulære hendelser, men pasienter med ustabile psykiatriske lidelser er ikke undersøkt (og vil ikke egne seg til behandling)

  • E-sigaretter kan være et supplement til legemidler

Andelen nordmenn som røyker daglig er halvert de siste 10 år. Likevel viser tall fra Statistisk sentralbyrå at 13 prosent av den norske befolkning røykte daglig i 2015. I tillegg røyker 9 prosent av og til. Denne andelen har ikke gått ned i løpet av disse 10 år. Også av-og-til-røyking øker risiko, spesielt for hjerte- og karsykdommer der relasjonen mellom røyking og sykdom ikke er lineær (1).

Om lag 70 prosent av røykere har lyst til å slutte å røyke, mens over 50 prosent har prøvd å slutte i det siste året (2). Kun 32 prosent av røykerne som har forsøkt å slutte søker hjelp, og enda færre bruker de mest effektive behandlingene. Kun 3–6 prosent av røykere som slutter uten hjelpemidler er fortsatt røykfrie etter ett år. Med optimal behandling øker andelen til over en fjerdedel (2). Dette understreker behovet for legemidler som assisterer røykeslutt, noe som kan forstås i lys av nikotinets virkning på sentralnervesystemet. Nikotin fra røyk øker impulsoverføring i dopaminerge synapser i det mesolimbiske systemet i hjernen. Nikotin oppregulerer sin egen reseptor, noe som forsterker symptomer på abstinens.

Hvordan komme i posisjon?

Helsemyndighetene anbefaler at man benytter minimal intervensjon. Dette er en kort motiverende samtale som bør gjennomføres ved alle egnede konsultasjoner for å starte prosessen med røykeavvenning. Et eksempel er:

  1. Røyker du?

  2. Hva tenker du om det?

  3. Jeg vil anbefale deg å slutte, og jeg kan hjelpe deg.

Av-og-til-røykere definerer ofte seg selv som ikke-røykere og bør anbefales å slutte totalt. Hos daglige røykere har endringsmodellen vært mye brukt i arbeidet med røykeavvenning. Den beskriver ulike endringsfaser fra likegyldighet til aktiv endring og vedlikehold av nye vaner. Denne modellen er ikke validert, og en alternativ framgangsmåte er foreslått der behandleren (som ved andre sykdommer) tilbyr behandling proaktivt. Punkt 3 ovenfor kan omformuleres til

«Vi har behandling som hjelper deg å slutte og jeg kan hjelpe deg med medisin og oppfølging. Har du lyst til å prøve?»

Den mest effektive hjelpen som kan tilbys er legemidler i kombinasjon med motiverende støtte i form av korte samtaler, røyketelefonen, nettbaserte programmer eller egnede app’er. Blant legemidlene brukes nikotinerstatningsprodukter oftest av pasienter på egenhånd, mens bupropion og vareniklin er reseptbelagte og brukes optimalt med støtte av helsepersonell.

Nikotinerstatningsprodukter

Alle former for nikotinerstatning avgir nikotin saktere enn sigaretter. Derfor har nikotinerstatningsprodukter et betydelig lavere potensial for å skape avhengighet enn sigaretter og har primært bivirkninger relatert til administrasjonsformen (tabell). Selv hos pasienter med akutt hjertesykdom er nikotinerstatningsprodukter regnet som trygge (3), men effekten i denne gruppen er kun i liten grad undersøkt.

Tabell. Legemidler ved røykeavvenning.

Behandlingslengde

8–12 uker

12 uker

12 uker

14 uker (plaster)

13 uker (vareniklin)

Dosering

Uke 1–8: 1 plaster 25 mg/

16 timer + tyggegummi 2 mg etter behov/inhalator 10 mg

Uke 8–10: 1 plaster 15 mg/

16 timer + tyggegummi/inhalator ved behov

Uke 10–12: 1 plaster 10 mg/16 timer + tyggegummi/inhalator

Dag 1–3: 150 mg x 1

Deretter: 150 mg x 2

Dag 1–3: 0,5 mg x 1

Dag 4–7: 0,5 mg x 2

Deretter: 1 mg x 2

Vareniklin:

Dag 1 – 3: 0,5 mg x 1

Dag 4–7: 0,5 mg x 2

Deretter: 1 mg x 2

Plaster: 15 mg/16 timer

Bivirkninger

Lokal irritasjon, hodepine, svimmelhet, kvalme, søvnløshet

Søvnløshet, munntørrhet, kvalme, hodepine

Kvalme, hodepine, nasofaryngitt, unormale drømmer, søvnløshet

Kvalme, hodepine, nasofaryngitt, unormale drømmer, søvnløshet

Kontra-indikasjoner

Ingen oppgitt

Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene, krampetendens, bulimi eller anoreksi, alvorlig leverkirrose, bipolar depresjon, kjent svulst i CNS, graviditet, amming

Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene, graviditet

Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene, graviditet

Pris*

Varierer

1582,-

2244,-

2244,- + Variabel kostnad for NRT

* Prisene på nikotinerstatningsprodukter er i størrelsesorden lik de andre behandlingene, men varierer fra apotek og produsent

Ved riktig bruk vil preparatene øke sjansene for røykeslutt (oddsratio 1,84; 95 prosent konfidensintervall (KI) 1,71–1,99 mot placebo) (4). Det anbefales å kombinere et langtidsvirkende med et (eller flere) korttidsvirkende preparat (plaster med tyggegummi, munnspray, sugetablett eller inhalator), da dette er vist å være mer effektivt enn et hvert nikotinerstatningsprodukt brukt alene (4). Noen studier viser bedre effekt ved å starte behandlingen før røykesluttdag og større effekt ved utvidet behandling fra åtte til 24 uker.

Bupropion

Bupropion (Zyban, Wellbutrin) hemmer reopptak av noradrenalin og dopamin i hjernen. I metaanalyse økte bupropion sannsynligheten for vellykket røykeslutt sammenlignet med placebo (relativ risiko (RR) 1,62; 95 prosent KI 1,49–1,76) (4) og i direkte sammenliknende studier fører behandling med bupropion til de samme sluttratene som nikotinerstatning (4, 5). Forlenget behandling utover 12 uker kan øke sluttrater etter ett år. Preparatet er effektivt hos pasienter med kronisk hjerte- og karsykdom men ikke hos innlagte pasienter med akutt hjertesykdom (6). Bupropion er ikke vist å øke risiko for kardiovaskulære eller nevropsykiatriske hendelser (4, 5). Hos pasienter med depresjon kan behandling med bupropion være aktuelt både for å fremme røykeslutt og behandle depresjonen hvis bupropion er brukt som ledd i ett strukturert opplegg.

Vareniklin

Vareniklin (Champix) er en selektiv partiell agonist for den nikotinerge acetylkolinreseptoren. Preparatet motvirker abstinenssymptomer og blokkerer de stimulerende effektene av nikotin. For pasienter som har sluttet i løpet av den første behandlingstiden på 12 uker, kan behandlingen forlenges i ytterligere 12 uker for å forebygge tilbakefall. Vareniklin er i metaanalyse vist å være mer effektiv enn placebo (RR 2,24; 95 prosent KI 2,06–2,43) (7) og mer effektiv enn bupropion og nikotinerstatning (4, 5, 7). Metaanalysen fant økning i alvorlige uønskede hendelser ved behandling med vareniklin, men hendelsene var stort sett ikke bedømt som behandlingsrelaterte og flere deltakere som fikk placebo enn vareniklin sluttet i studiene og ikke kunne evalueres (7). Vareniklin er vist å være et effektivt og trygt hjelpemiddel ved røykeslutt hos pasienter med kronisk hjertesykdom, akutt koronarsykdom (8), kols eller psykiatrisk lidelse.

Nevropsykiatriske bivirkninger

Nevropsykiatriske symptomer som endringer i adferd, aggresjon, depressive tanker og selvmordstanker har vært rapportert ved behandling med vareniklin i postmarketing-studier og har vært omtalt nokså ukritisk i media. En utfordring med slike rapporter er at vareniklin øker sjansene for vellykket røykeslutt og kan dermed avdekke nikotinabstinens som innebefatter de samme symptomene.

I 2009 krevde den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) en svart boks-advarsel om potensielle nevropsykiatriske bivirkninger. Europeiske myndigheter fulgte opp med en liknende advarsel (svart trekant). En systematisk oversikt og metaanalyse, analysert uavhengig av produsenten, viste at vareniklin ikke økte risiko for selvmord, selvmordsforsøk, depresjon, aggresjon eller død, sammenliknet med placebo (9). En retrospektiv kohortstudie konkluderte med at det var lavere forekomst av depresjon (hasard ratio (HR) 0,66; 95 prosent KI 0,63–0,69) og selvskading (HR 0,56; 95 prosent KI 0,46–0,68) hos røykere som fikk vareniklin mot dem som fikk nikotinerstatningsprodukter (10), men slike undersøkelser vil være beheftet med skjevhet tross statistiske justeringer. Dermed krevde FDA at produsenten av vareniklin undersøker den nevropsykiatriske sikkerheten av preparatet sammenliknet med to andre legemidler i en randomisert studie med trippel placebo. Studien rekrutterte 4116 deltakere med stabil psykiatrisk sykdom (stemningslidelser, angstlidelser, psykotisk sykdom og personlighetsforstyrrelse) og 4028 røykere uten slik sykdom (5). Resultatene viste ingen økning i moderate eller alvorlige nevropsykiatriske hendelser hos røykere behandlet med vareniklin eller bupropion mot nikotinplaster eller placebo. Ikke uventet, var slike hendelser hyppigere hos røykere med psykiatrisk sykdom men studien fant at det var usannsynlig at vareniklin økte hendelser mer enn 1,5 prosentpoeng hos røykere uten sykdom, eller mer enn 4 prosentpoeng hos røykere med sykdom. Europeiske myndigheter har nylig fjernet advarselen.

Kardiovaskulære hendelser

En metaanalyse reiste spørsmålet om vareniklin økte risiko for hjerte- og karsykdom mens andre metaanalyser har ikke funnet økning i hjerte- og karsykdom ved bruk av vareniklin (11). I den ovennevnte retrospektive kohort-studien, var vareniklin assosiert med reduksjon i risiko for hjertesykdom (HR 0,80 (95 prosent CI 0,72–0,87)), cerebralt infarkt (0,62 (0,52–0,73)), hjertesvikt (0,61 (0,45–0,83)) og arytmier (0,73 (0,60–0,88)) sammenliknet med nikotinerstatningsprodukter (8).

Kombinasjonsbehandling

En metaanalyse konkluderte med at vareniklin i kombinasjon med nikotinplaster er mer effektivt enn bruk av vareniklin alene (OR 1,62; 95 prosent KI 1,18–2,23) (12).

Røykere som ikke er villig til å slutte, men er villig til å kutte

Hos røykere som ikke er villig eller i stand til å slutte å røyke innen tre måneder, men er villig til å redusere med tanke på senere røykeslutt, ser man at behandling med vareniklin har nytte. I en studie der røykere halverte antall sigaretter i løpet av de fire første ukene, halverte på nytt etter åtte uker, for deretter å slutte ved 12 uker, viste vareniklin god effekt med sluttrater på 27.0 prosent versus 9.9 prosent med placebo etter ett år (RR 2,7; 95 prosent KI 2,1–3,5) (13).

Røykere som tidligere har brukt vareniklin

Vareniklin er også effektivt hos røykere som tidligere har brukt preparatet uten å bli røykfrie. Slike røykere ble randomisert til ny behandling med vareniklin eller placebo. Resultatene viste betydelig effekt av vareniklin (OR 7,08 (95 prosent KI 4,34–11,55) (14).

Fleksibel sluttdato

Hos røykere som fikk velge sluttdag mellom 8 og 35 dager etter start av vareniklin ble 34,7 prosent som fikk vareniklin røykfrie mot 12,7 prosent i placebogruppen (oddsratio 4,4; 95 prosent KI 2,6–7,5) (15).

Cytisin

Cytisin (Tabex) er som vareniklin en partiell nikotinreseptoragonist som utvinnes fra planten Cytisus laburnum (gullregn). Preparatet har vært i bruk i Øst-Europa siden 1964 som hjelpemiddel for røykeslutt. Cytisin er sannsynligvis effektivt og langt billigere enn andre produkter, men markedsføres i dag ikke i Norge.

E-sigarett

Det anslås at 28 prosent av norske daglig røykere kan tenke seg å begynne å bruke e-sigaretter. Kun sparsomme studier har undersøkt effekten av e-sigarett for røykeslutt, og studiene som er gjort antyder en effekt lik nikotinerstatning. Allikevel er temaet svært kontroversielt. I rapporten Helserisiko ved bruk av e-sigaretter konkluderer Folkehelseinstituttet at konsentrasjoner av kreftfremkallende stoffer i e-sigaretter er svært lave og kreftrisikoen anses som neglisjerbar. E-sigaretter antas å være tryggere i bruk enn fortsatt røyking. I klinisk praksis bruker vi godkjente legemidler som grunnlaget i behandlingen. Hos røykere som ikke ønsker å bruke legemidler, sliter med ‘sug’ eller savner hånd-/munn-/røyk-stimuli til tross for legemiddelbehandling og støtte, kan e-sigaretter på toppen av legemidlene bidra til vellykket røykeslutt.

Referanser

  1. Schane RE, Ling PM, Glantz SA. Health effects of light and intermittent smoking: a review. Circulation 2010; 121: 1518–22.

  2. Rigotti N. Overview of smoking cessation management in adults. UpToDate 16 april 2016. http://www.uptodate.com/contents/overview-of-smoking-cessation-management-in-adults

  3. Woolf KJ, Zabad MN, Post JM et al. Effect of nicotine replacement therapy on cardiovascular outcomes after acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2012; 110: 968–70.

  4. Cahill K, Stevens S, Perera R et al. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5: CD009329.

  5. Anthenelli RM, Benowitz NL, West R et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2016; 387: 2507–20.

  6. Grandi SM, Shimony A, Eisenberg MJ. Bupropion for smoking cessation in patients hospitalized with cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Can J Cardiol 2013; 29: 1704–11.

  7. Cahill K, Lindson-Hawley N, Thomas K, et al. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2016; 5: CD006103.

  8. Eisenberg MJ, Windle SB, Roy N et al. Varenicline for smoking cessation in hospitalized patients with acute coronary syndrome. Circulation 2016; 133: 21–30.

  9. Thomas K, Martin R, Knipe D et al. Risk of neuropsychiatric adverse events associated with varenicline: systematic review and meta-analysis. BMJ 2015; 350: h1109.

  10. Kotz D, Viechtbauer W, Simpson C et.al. Cardiovascular and neuropsychiatric risks of varenicline: a retrospective cohort study. Lancet Respir Med 2015; 3: 761–8.

  11. Sterling LH, Windle SB, Filion KB et al. Varenicline and adverse cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Heart Assoc 2016; 5: e002849.

  12. Chang PH, Chiang CH, Ho WC et al. Combination therapy of varenicline with nicotine replacement therapy is better than varenicline alone: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Public Health, 2015; 15: 689.

  13. Ebbert JO, Hughes JR, West RJ et al. Effect of varenicline on smoking cessation through smoking reduction: a randomized clinical trial. JAMA 2015; 313: 687–94.

  14. Gonzales D, Hajek P, Pliamm L et al. Retreatment with varenicline for smoking cessation in smokers who have previously taken varenicline: a randomized, placebo-controlled trial. Clin Pharm Ther 2014; 96: 390–6.

  15. Rennard S, Hughes J, Cinciripini PM et al. A randomized placebo-controlled trial of varenicline for smoking cessation allowing flexible quit dates. Nic Tob Res 2011; 14: 343–50.