«Dårlig henvisning?

Kanskje det, men er epikrisen din noe bedre?»

Norske leger skriver nærmere 2 millioner henvisninger i året. Både henvisninger og epikriser kritiseres for å være mangelfulle av mottaker. Men hva er egentlig en god henvisning og en god epikrise? Og hvem er gitt retten til å si hvilken informasjon som må overføres mellom tjenestene – avsender eller mottaker? Eller den som trenger helsetjenesten (pasienten)? Ikke minst; gjør det egentlig noe om henvisnings- og epikrisekvaliteten ikke er så god? Kanskje er andre forhold som felles forståelse og gjensidig respekt og tillit vel så viktig for god samhandling?

I mitt doktorgradsarbeid har jeg fokusert på kvaliteten på henvisninger og dens betydning for kvaliteten på helsetjenesten (1). Basert på dette arbeidet ønsker vi å gjennomføre en intervensjonsstudie rettet mot både henvisnings- og utskrivelsesprosessen. Målet med intervensjonen er å bedre samhandlingen mellom fastleger og sykehusspesialister i disse kritiske overgangene, og dermed også kvaliteten av tjenesten. Dette er et likeverdig samarbeid mellom fastleger, sykehusspesialister, pasientrepresentanter og forskere.

Det er ikke uten grunn at fastleger og sykehusspesialister opplever henvisningsprosessen som utfordrende (2, 3). I situasjoner der ansvaret for pasienten overføres mellom helsepersonell eller -tjenester er pasienten særlig utsatt for feil, misforståelser og utelatelse av nødvendige tiltak. Det viktigste, og til tider eneste, kommunikasjonsmiddelet i overgangen mellom primær- og spesialisthelsetjeneste er henvisningen og epikrisen. Studier innen både psykisk helsevern og somatikk avdekker at disse dokumentene er mangelfulle. Som eksempel kan nevnes henvisninger til psykisk helsevern. En internasjonal litteraturgjennomgang viste at under halvparten inneholdt en adekvat beskrivelse av pasientens psykiske tilstand, psykiatrisk sykdomshistorie og tidligere behandling/tiltak. Kun hver femte ga opplysning om hvilke tjenester og tiltak pasienten mottar. Enn verre; informasjon om risikovurdering, slik som fare for selvmord, fremgikk kun i hver tiende henvisning gjennomsnittlig sett (4). Vi finner de samme begrensningene i Norge. Riksrevisjonen mener at kvaliteten på henvisningene utgjør en trussel mot riktig prioritering av pasienter (5). Det er iverksatt ulike tiltak, men disse har hatt begrenset effekt. Nasjonale anbefalinger for hvilken informasjon henvisninger bør inneholde og standarder som «Den gode henvisning» er kritisert for å være for generelle. Lokale, diagnosespesifikke retningslinjer utviklet ved enkelte sykehusenheter har gitt fastleger en uhåndterlig mengde ulike standarder. Dessuten mangler disse ofte det allmennmedisinske perspektivet. Det vi trenger er gjennomførbare og samtidig tilstrekkelig spesifikke standarder for store pasientgrupper gyldig på tvers av ulike sykehus. Disse bør gjenspeile de tre sentrale partene i dette samspillet; primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og pasientene.

I tråd med kunnskap om effektiv kommunikasjon har vi studert hvilken informasjon henvisning til spesialisert psykisk helsevern for voksne bør inneholde for å være tilstrekkelig, forutsigbar og begrenset (6): Gjennom fokusgruppeintervju med fastleger, sykehusspesialister, pasientrepresentanter og ledere avdekket vi mange viktige informasjonselementer. De viktigste ble selektert gjennom individuell skåring som bl.a. involverte 42 prioriteringsansvarlige (psykiatere og psykologspesialister som har ansvar for å vurdere henvisninger) i Helse Vest. Nitten punkter ble skåret til å være signifikant viktigere enn de andre. Flere av disse gjelder standard informasjon som pasientidentifikasjon, medikasjonsliste og situasjonsbeskrivelse. Men vi fant også at henvisninger bør fokusere mer på eksisterende behandlingsnettverk og planlagte tiltak i kommunen enn tidligere standarder har vektlagt. Dette for at spesialisthelsetjenesten skal forstå sin rolle i den helhetlige ivaretakelsen av pasienten. I tillegg anbefales et større fokus på pasientens målsetting og ønsker. Studien viser at en henvisning ikke behøver være særlig lang (1/2–1 side) for å inneholde nødvendig informasjon (1).

Troverdigheten til kvalitetsmålinger av henvisninger er ofte ukjent. De fleste eksisterende studier er basert på ikke-validerte instrumenter. Vi undersøkte derfor validitet og reliabilitet av et måleinstrument bestående av de 19 informasjonselementene. Instrumentet ga vi navnet Quality of Referral information – Mental Health (QRef-MH). Vi sammenlignet skåre på QRef-MH og sykehusspesialisters vurdering av kvaliteten på de samme henvisningene og fant at mønsteret var likt. Likeså var det god samstemthet mellom skåring første og andre gang for samme skårere (intra-rater reliabilitet). Likhet mellom de ulike skårere som skåret samme henvisning var akseptabel, men varierende. Det er altså en viss risiko for at kvaliteten kan vurderes noe ulikt selv om en vurderer ut i fra samme kriterier.

Kvaliteten på henvisninger kan påvirke store deler av helsetjenesten. Vi gjennomførte en systematisk litteraturgjennomgang og fokusgruppeintervjuer med fastleger, sykehusspesialister, pasientrepresentanter og ledere for å avdekke hvilke områder som sannsynligvis blir påvirket. Vi fant mange og viktige områder som forventes å bli påvirket, men det var utfordrende å utvikle valide indikatorer. Kompleksitet i årsakssammenhenger var den vanligste grunnen til at vi ikke klarte å definere gode indikatorer for alle områdene. Korrekt prioritering av pasienter, forsinkelse i vurderingsprosessen og opplevd hensiktsmessighet av henvisning ble anbefalt som indikatorer.

Veien videre

God informasjonsoverføring er helt nødvendig begge veier. Så langt har vi fokusert på henvisningene. Men epikrisene er funnet å ha like store mangler. Videre er god informasjonsoverføring trolig ikke hele løsningen for å sikre at pasientene får et koordinert og samstemt behandlingstilbud. Også en felles forståelse for arbeidsprosessen og gjensidig tillit og respekt mellom de involverte partene er funnet å predikere kvaliteten på slike pasientoverganger (7). I et samarbeid mellom fastleger, sykehus, pasientrepresentanter og forskere ønsker vi å gjennomføre en intervensjonsstudie for å bedre samhandlingen i henvisnings- og utskrivningsprosessen. Målsettingen er å studere om og i hvilken grad en systematisk forbedringsinnsats for sykehusspesialister og fastleger gir en opplevelse av

  1. økt felles forståelse for arbeidsprosessen når pasienter overføres,

  2. bedre informasjonsutveksling og

  3. økt gjensidige tillit og respekt

Med bakgrunn i bl.a. de positive resultatene fra teamtrening i BEST-prosjektet (8) vil vi gjennomføre en samling der fastleger og sykehusspesialister i et geografisk område trener sammen ved bruk av case og dialog. I tillegg vil både fastleger og sykehusspesialister få fortløpende kollegial tilbakemelding på hvor god henvisningen eller epikrisen oppfattes å være. Studien vil gjennomføres som en randomisert kontrollert studie.

Implikasjoner for norske allmennleger og helsetjenesten for øvrig

Vi har gjort en systematisk jobb for å definere den mest essensielle informasjonen som bør inngå i henvisninger til spesialisert psykisk helsevern. Denne standarden ivaretar alle relevante perspektiv, inklusive det allmennmedisinske. Den er gyldig på tvers av helseforetak og gjelder for en stor pasientgruppe. Det er klare indikasjoner på at dersom fastlegen følger denne retningslinjen, vil sannsynligheten øke for at prioriteringsansvarlig i spesialisthelsetjenesten prioriterer pasientene riktig. Studier har også vist at det er en sammenheng mellom kvaliteten på henvisning og påfølgende epikrise. Det er imidlertid helt nødvendig å forske videre på epikrisers kvalitet, faktisk betydning av kvaliteten på både henvisninger og epikriser, og hvordan vi kan bedre samhandlingen mellom nøkkelrollene fastleger og sykehusspesialister innehar.

Involvering av allmennmedisin i forskning

Det er et klart behov for mer kunnskap om hva som reelt gir bedre samhandling og dermed tryggere helsetjeneste. Dette forutsetter systematisk utvikling og testing av intervensjoner. I Norge er det iverksatt mange statlig initierte tiltak. Mange av disse er kjennetegnet ved å være politisk styrte, og de har ofte en mer administrativ utforming. Som eksempel kan nevnes avtalene inngått mellom sykehus og kommuner som en del av Samhandlingsreformen. Fastlegers minimale deltakelse i denne avtaleutformingen (9) kan tyde på at tiltaket ikke oppfattes som en viktig løsning av de som yter helsetjenesten. Uansett blir det vanskelig å studere effekten av et slikt tiltak når en så sentral part uteblir. Det er helt nødvendig at utøvende helsepersonell tar aktiv del i helsetjenesteforskning for å finne effektive løsninger og studere effekten av disse. Mange fastleger gir imidlertid uttrykk for at det kan være vanskelig å ta «forskningsfri». En løsning kan være å inngå et forskningssamarbeid med helseforetak. Gjennom å sette sammen forskningsgrupper med fastleger, sykehusspesialister, pasientrepresentanter og forskere vil den allmennmedisinske kompetansen og praktisk erfaring fra fastlegepraksis utnyttes og påvirke forskningsprosessen positivt. Et slikt samarbeid er viktig og nyttig i seg selv, men kan også fungere som et springbrett for fastleger som ønsker å forske videre.

Avhandlingens tittel: Bridging the gap between Primary Care and Specialized Mental Health Care – a mixed method study of the quality of referral information and the referral letters’ potential impact on quality of care. (http://bora.uib.no/handle/1956/12208)

Disputasdato: 22. juni 2016

Veiledere:

Hovedveileder: Aslak Aslaksen (avdelingsdirektør), Radiologisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus

Medveileder: Kjell Haug (professor), Institutt for Global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen

Medveileder: Kris Vanhaecht (professor), Institute of Healthcare Policy, Katolske universitetet i Leuven, Belgia

Tilknytning: Institutt for Global helse og samfunnsmedisin, Medisinsk Odontologisk fakultet, Universitetet i Bergen.

Referanser:

  1. Hartveit, M., Bridging the gap between Primary Care and Specialised Mental Health Care, in Faculty of Medicine and Dentistry. 2016, University of Bergen.

  2. Thorsen O, H.M., Baerheim A, The consultants’ role in the referring process with general practitioners: partners or adjudicators? A qualitative study. BMC family practice, 2013.

  3. Thorsen O, H.M., Bærheim A, General practitioners’ reflections on referring – an asymmetric or non-dialogical process? (Submitted). Scandinavian Journal of Primary Care, 2012. xx(yy).

  4. Durbin, J., et al., Quality of Communication Between Primary Health Care and Mental Health Care: An Examination of Referral and Discharge Letters. The Journal of Behavioral Health Services & Research, 2012. 39(4): p. 445–461.

  5. Riksrevisjonen, Riksrevisjonens undersøking av spesialisthelsetenesta sitt tilbod til vaksne med psykiske problem, Riksrevisjonen, Editor. 2008.

  6. Wallin, C. and J. Thor, SBAR--model for better communication between health personnel. Inefficient communication contributes to the majority of injuries in health care). Läkartidningen, 2008. 105(26–27): p. 1922.

  7. Manser, T., et al., Assessing the quality of patient handoffs at care transitions. Quality and Safety in Health Care, 2010. 19(6): p. e44-e44.

  8. Westli, H.K., et al., Teamwork skills, shared mental models, and performance in simulated trauma teams: an independent group design. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine, 2010. 18(1): p. 1.