Utflod hos kvinner

Vaginal utflod er en vanlig problemstilling hos kvinner som oppsøker lege. Denne artikkelen drøfter årsaker til, diagnostikk og behandling av tilstanden.

Det er viktig å utelukke årsaker som seksuelt overførbar infeksjon (soi) samt å undersøke vanlige årsaker som bakteriell vaginose (BV) og vulvovaginal candidainfeksjon (VVC). I tillegg kan det være greit å kjenne til noen andre, mer uvanlige årsaker til utflod, som Trichomonas vaginalis (TV), aerob vaginitt, cytolytisk vaginose og atrofisk vaginitt. Mengden utflod varierer fra kvinne til kvinne, og den endrer seg med hormonell status (fertil alder/overgangsalder/graviditet). Den normale utfloden består av slim fra kjertler og livmorhals, celler fra skjedeveggen som hele tiden avstøtes, samt melkesyrebakterier. Melkesyrebakteriene trives i surt miljø og den normale utfloden er ofte tyktflytende, litt grynete og lukter syrlig.

Normalfloraen i skjeden endrer seg i løpet av livet. Før puberteten og etter menopausen består den av bakterier vi finner på huden og i tarmen, som stafylokokker, streptokokker, difterioide bakterier og E. Coli. pH-verdien ligger på 6–7. I fertil alder endres normalfloraen til hovedsakelig å bestå av melkesyrebakterier og pH-verdien synker til 3,8–4,2. Tarmbakterier finnes fortsatt i lavt antall, men trives ikke ved den lave pH-verdien. Grunnen til endringen i normalfloraen, er at eggstokkene ved puberteten begynner å produsere østrogen. Østrogenet fører til at det lagres glykogen i epitelcellene i skjeden, og når melkesyrebakteriene bryter ned glykogenet, dannes melkesyre. Melkesyre fører til et surt miljø, som gjør det vanskelig for andre bakterier å overleve. Det finnes forskjellige stammer av melkesyrebakterier og noen er ekstra effektive når det gjelder beskyttelse mot uønskede bakterier, for eksempel gjennom å produsere hydrogenperoksid, som er en antimikrobiell substans. En frisk kvinne i fertil alder har vanligvis 30 forskjellige bakteriestammer eller mer i vagina, og gode melkesyrebakterier er forutsetningen for en sunn og motstandsdyktig normalflora.

Dersom mengden utflod er det eneste symptomet og det ikke foreligger seksuelt overførbar infeksjon (soi), eller er mistanke om annen sykdom, er utflod i seg selv noe som verken kan eller skal behandles. De fleste slår seg til ro med en forklaring av hva utfloden består i, at melkesyrebakteriene beskytter mot andre infeksjoner, og at det er bedre med litt for mye utflod enn at det er tørt og sårt.

Bakteriell vaginose (BV)

BV er den vanligste årsaken til unormal utflod hos kvinner med en prevalens på 10 prosent blant seksuelt aktive kvinner og på 20–35 prosent av kvinner som søker lege på grunn av utflod.

BV kjennetegnes av en økologisk ubalanse i skjedens normalflora. Melkesyrebakteriene, som normalt dominerer, forsvinner og erstattes av forskjellige anaerobe og fakultativt anaerobe bakterier, blant annet Gardnerella vaginalis (GV). I tillegg er den totale mengden bakterier økt mellom 100 til 1000 ganger. Det er ikke en enkelt bakterie som forårsaker BV, men trolig er GV viktig for at mikrofloraen i skjeden skal utvikle seg i BV-retning. Påvisning av GV egner seg ikke til BV-diagnostikk for selv om man finner bakterien hos 100 % av kvinner med BV, så finner man den også hos 50 % av kvinner uten BV.

Candida sees sjelden sammen med BV, trolig fordi aminene som de anaerobe bakteriene produserer, hemmer soppvekst.

Symptomer:

Først og fremst ubehagelig lukt fra underlivet (råtten fisk). Lukten er ofte tydeligere etter samleie og ved menstruasjon. Dette skyldes at sæd og blod er basisk og at syrelåsen som melkesyrebakteriene danner, forsvinner.

Enkelte kvinner merker ikke lukten, muligens fordi de har hatt BV over tid og vennet seg til den. Mengden utflod trenger ikke være økt, men konsistensen kan ha endret seg. I tillegg opplever noen svie/kløe/ubehag ved samleie, symptomer som kan forveksles med både klamydia og soppinfeksjon.

BV er assosiert med ny seksualpartner, høy seksuell aktivitet og multiple partnere.

Tiltagende kolonisering av ulike bakterier overført ved samleie kan være en bidragende faktor.

Diagnostikk

For å stille BV-diagnosen må tre av fire kriterier være oppfylt (Amsel-kriteriene). Disse er

  • karakteristisk BV-utflod (grålig, homogen, litt klebrig).

  • pH > 4,5

  • fiskelukt ved tilsetting av en dråpe kalilut (KOH) 10–20 prosent til en dråpe skjedesekret på et objektglass. Skjedesekret hentes lett med en 5 mikrogram plastøse, distalt i skjeden for å unngå falsk forhøyet pH-verdi pga sammenblanding med basisk cervixsekret.

  • Clueceller. Dette er epitelceller dekket av kokkoide bakterier (det vi ser er biofilmen som har erstattet de normale melkesyrebakteriene), og det er så mange av dem at kanten på epitelcellen nærmest viskes ut og blir utydelig.

pH-måling har høy sensitivitet og lav spesifisitet for BV. Positiv snifftest har høy spesifisitet. Ved pH > 4,5 og positiv snifftest er den positive prediktive verdien for BV høy.

Behandling

Klindamycin (Dalacin) krem intravaginalt hver kveld i en uke eller klindamycin (Dalacin) vagitorier hver kveld i tre dager eller Metronidazol tabl 500 mg x 2 i en uke.

Behandling av fast mannlig partner er ikke vist å ha betydning i forhold til eventuelt residiv. Ved kvinnelig partner, må begge behandles for å unngå residiv.

BV bør behandles fordi det øker mottakeligheten av soi. Det er funnet nedgang i klamydia når BV behandles. To tredjedeler av kvinner med residiverende BV opplyser at tilstanden påvirker livet deres fordi de har mindre sex. BV øker risiko for abort, preterm fødsel og postpartum infeksjon. Behandling ved graviditet bør gis mellom uke 13 og 16 for å redusere risiko for preterm fødsel. Behandles med klindamycin (Dalacin) krem intravaginalt hver kveld i en uke. Bør kontrolleres etter to til fire uker og et eventuelt residiv må behandles.

BV residiverer hos 30–40 prosent etter en til tre måneder. Gjentatt behandling vil da være indisert.

Surgjøring av skjeden med melkesyreprodukter (Lactal gel) noen dager etter hver menstruasjon, eller tilføring av humane melkesyrebakterier (Ecovag), kan ha forebyggende effekt ved residiverende BV. Dersom BV først er etablert, vil surgjøring eller tilføring av melkesyrebakterier kun redusere lukt.

Dekvalinumklorid (Danoxyl/Fluomizin) er en antimikrobiell, antiseptisk substans, som administreres som 10 mg vaginaltablett, seks påfølgende kvelder. Vi har foreløpig lite erfaring med denne behandlingen ved Olafiaklinikken, men den framstår som et godt alternativ til antibiotika ved residiverende BV. Dekvalinumklorid gir ikke andre bivirkninger enn eventuelt litt kløe/irritasjon i skjeden.

Probiotika diskuteres, men det finnes foreløpig for få studier til at man kan trekke konklusjoner om effekt. En randomisert studie med 42 kvinner hvor 17 fikk lactal gel (melkesyre) i tre dager umiddelbart etter menstruasjon i seks måneder, og resten fikk placebo, konkluderte med at 88 prosent av de på aktiv behandling var symptomfrie under behandlingen sammenliknet med 10 prosent av de på placebo.

Trichomonas vaginalis (TV)

Trichomonas vaginalis er en encellet flagellat som forårsaker den vanligste seksuelt overførbare infeksjon i verden med 180 millioner tilfeller årlig. Inkubasjonstid er en til fire uker.

Symptomer

Symptomene likner BV, men symptomene er mer uttalte. Til forskjell fra BV, gir TV en inflammasjon i skjeden, med røde, irriterte slimhinner, eventuelt med peteccier. Ved akutt sykdom er utfloden ofte gulgrønn, rikelig og skummende. Menn har vanligvis ikke symptomer. Kolonisering med TV uten symptomer forekommer både hos kvinner og menn.

Diagnostikk

pH er alltid over 4,5. Snifftest er ofte positiv. Melkesyrebakterier er fraværende. Ved mikroskopi av skjedesekret blandet med en dråpe romtemperert saltvann finner man bevegelige flagellater hos 50 prosent. Ved innsending av pinneprøve fra vagina (samme som til klamydia), fanger man ved NAT (nukleinsyreamplifiseringstest) opp 98 prosent.

Behandling

Metronidazol 2 g som engangsdose. Resistens forekommer og man må da øke dose og behandlingstid. Til forskjell fra ved BV, er partnerbehandling nødvendig selv om partneren ikke har symptomer.

Vulvovaginal candidiasis (VVC)

Gjærsopper, oftest candida albicans, tilhører normalfloraen og koloniserer vagina hos ca 20 prosent symptomfrie kvinner. Mer enn halvparten av alle kvinner får VVC i løpet av livet. En liten andel får hyppig residiverende infeksjoner. Soppinfeksjoner i vulva og vagina skyldes hovedsakelig Candida albicans, sjelden Candida glabrata.

Årsak

Diabetes mellitus, antibiotikabruk, immunsuppresjon og graviditet gir økt risiko for VVC, men som regel finner man ingen utløsende årsak. P-piller med høyt østrogeninnhold ser ut til å kunne gi økt forekomst. Det samme gjelder pessar.

Symptomer

Ved en akutt VVC er kløe det dominerende symptomet. Rundt halvparten har typisk hvit, klumpete utflod («cottage cheese»). Ved kronisk/residiverende VVC kan de typiske symptomene som kløe og utflod mangle. Hovedsymptomet er da svie i skjeden og samleiesmerter.

Diagnostikk

Ved undersøkelse finner man at slimhinnen i skjeden er erytematøs.

Selvdiagnostikk har en sensitivitet på kun 34 prosent. Det er derfor nødvendig med anamnese og undersøkelse for å kunne stille en rimelig sikker diagnose. Dyrkning vil fange opp alle tilfeller av VVC, men gjøres kun ved residiverende/kronisk VVC.

Behandling

Imidazolpreparat lokalt eller peroralt fluconazol. Ingen av soppbehandlingene er fungicide, dvs de dreper ikke soppen, som derfor kan komme igjen. Ved ukomplisert VVC er behandlingen effektiv i 80 % av tilfellene. Ingen preparater er bedre enn de andre. Varighet av behandlingen har lite å si. Man kan for eksempel kjøpe 3 vagitorier à 150 mg og bruke en eller to og så spare den (de) siste til senere.

Dersom man velger peroral behandling er det tilstrekkelig med en kapsel fluconazol da terapeutiske konsentrasjoner finnes i vaginalsekret i minst 72 timer. Mannlig partner behandles kun dersom han har symptomer (utslett og kløe på glans og forhuden). Behandles med Daktacort krem x 2, trenger som regel kun en til to dagers behandling. Dersom mannlig partner får symptomer, kommer disse kort tid etter samleie og de vil forsvinne spontant uten behandling. Dersom han vasker penis umiddelbart etter samleie, vil han trolig ikke få symptomer.

Kronisk VVC

Dette defineres som > fire tilfeller pr. år. Symptomer er svie og samleiesmerter. Ofte finner man erytematøs genitalslimhinne med sparsom utflod. Ofte fissurer. Mikroskopi er ofte negativ. Man må ha sikker diagnose før behandling og ved mistanke om kronisk VVC bør man ta dyrkningsprøve til laboratoriet, som må gjentas dersom første prøve er negativ.

Behandles med fluconazol 150 mg, 1 kapsel hver 14. dag i tre til seks måneder (evt. hver uke/hver fjerde uke avhengig av symptomer). Kontroll etter to til tre måneder.

Andre, mindre vanlige årsaker til unormal utflod

Aerob vaginitt

  • Vedvarende utflod, svie, dyspareuni. Økt pH, negativ snifftest.

  • Skifte fra laktobasiller til aerob flora (E. Coli, gr. B-streptokokker, Staph. aureus)

  • Assosiert med abort/for tidlig fødsel

Behandling

Klindamycin vaginalkrem syv dager/klindamycin vagitorier tre dager.

Cytolytisk vaginose: Skyldes overproduksjon av laktobasiller ved høyt østrogennivå (unge og gravide). Plager med økt utflod og litt svie. Lav pH < 3,8 og negativ snifftest. Kan klinisk forveksles med sopp (hvit, grynet utflod) og mikroskopisk med BV («falske» Clueceller – epitelceller dekket av laktobasiller).

Behandling

Sjelden nødvendig. Evt. vaginalskylling med natriumbikarbonat 40 g pr. liter vann to til tre ganger pr. uke) hvis plagsomme symptomer.

Atrofisk vaginitt

Etter menopausen avtar elastisiteten i vagina og vestibulum og plateepitelet minsker i tykkelse. Dette kan gi sårhet i skjeden, tyntflytende utflod, dyspareuni og svie ved vannlatning. Behandling er bruk av glidemiddel, eller østrogensubstitusjon lokalt eller systemisk. Ved blodig utflod må cervix- og corpuscancer utelukkes.

Kløe i underlivet eller perianalt, eventuelt med utslett, kan hos både kvinner og menn skyldes overdreven vask. Generelt bør man unngå bruk av såpe i disse områdene. Olje (babyolje/jordnøttolje) kan erstatte såpe og vil i tillegg hindre uttørking.

Nøkkelpoenger

  • Normal utflod verken kan eller skal behandles, selv om pasienten opplever mengden som unormal.

  • Husk å sjekke for soi. Klamydia gir ofte asymptomatisk infeksjon, og også gonore forløper uten symptomer hos opp mot 50 pst av kvinner og 10–15 pst av menn.

  • Det er viktig å skille mellom BV og VVC for å kunne gi god behandling. Overbehandling (behandling med lokalpreparater for sopp eller BV) kan muligens utløse plager som vulvodyni (smertetilstander i vulva) senere.

  • Med pH-papir og kalilut kan man stille riktig diagnose mens man har pasienten på kontoret.

  • Påvisning av Gardnerella vaginalis (GV) er uegnet som diagnostikk ved BV

  • Soppdyrkning bør kun gjøres ved kronisk, residiverende candidainfeksjon, ikke ved akutt soppinfeksjon.

  • Mange tilfeller av kløe i underliv/perianalt skyldes overdreven vask.